鄧洪波

(重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院 404000)

肱骨近端骨折是臨床上常見的骨折之一,治療方法較多,但療效不一,尤其對伴有骨質(zhì)疏松、復雜的不穩(wěn)定骨折的治療一直存在爭議。作者自2006年2月至2009年2月應用蘇州蘇南捷邁德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的國產(chǎn)肱骨近端鎖定接骨板治療肱骨近端骨折31例,效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男18例,女13例,年齡23歲～67歲,平均53.3歲,均為新鮮骨折。致傷原因:跌傷12例,交通事故傷15例,高處墜落傷4例。合并癥:腦傷 2例,脊柱骨折2例,尺橈骨折1例。根據(jù)Neer分型[1]:二部分骨折5例,三部分骨折20例,四部分骨折6例。傷后至就診時間 3 h至8 d。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉或全身麻醉。患者取仰臥位,患肩墊高。取肩關節(jié)前內(nèi)側(cè)入路,經(jīng)胸大肌、三角肌間隙進入,牽開肌肉,注意保護頭靜脈,必要時分離部分三角肌前部肌肉,將頭靜脈、部分三角肌前部肌肉牽向內(nèi)側(cè),三角肌牽向外側(cè)。不需剝離骨膜,清除血腫,顯露骨折斷端,直視下牽引復位。C形臂X線機透視證實骨折對位對線好。選擇長度合適的國產(chǎn)肱骨近端鎖定接骨板,上端距大結(jié)節(jié)尖端下0.5～1 cm,前方距結(jié)節(jié)間溝后緣約0.5～1 cm骨膜外放置接骨板,放置導向裝置及鉆頭導向器鉆孔,按測定長度選擇并擰緊鎖定螺釘。經(jīng)C形臂X線機透視,確認骨折復位與固定的情況。活動肩關節(jié)靈活,無異物感及肩峰撞擊。沖洗切口,止血,修復關節(jié)囊,對有肩袖損傷者同時予以修補。置負壓引流管1根,逐層閉合切口。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)應用抗生素2～3 d預防感染。24～48 h后拔除引流管。術(shù)后屈肘90°懸吊上臂固定于軀干。術(shù)后第3天開始肩關節(jié)前屈、后伸及外展功能鍛煉,循序漸進,逐漸加大活動范圍。

2 結(jié) 果

所有患者切口均Ⅰ期愈合。31例均獲得隨訪,時間9～45個月,平均15個月。無血管、神經(jīng)損傷及感染發(fā)生。X線片顯示復位效果滿意,骨折全部獲得愈合,骨折愈合時間6～12周,3個月內(nèi)骨折愈合28例,4個月愈合3例。無畸形愈合、肱骨頭缺血壞死、內(nèi)置物松動、斷裂等。按Neer肩關節(jié)功能評分標準[1]:優(yōu)(大于90分)19例,占61.3%;滿意(80～ 89分)9例,占 29.0%;不滿意(70～79分)2例,占 6.5%;差(小于 70分)1例,占 3.2%;優(yōu)良率達90.3%。典型病例手術(shù)前、后X片檢查結(jié)果見圖1、圖2。

圖1 手術(shù)前X片檢查結(jié)果

圖2 手術(shù)后X片檢查結(jié)果

3 討 論

肱骨近端骨折比較常見,國內(nèi)外文獻報道其發(fā)生率占全身骨折的2.5%～5%。治療的主要目的是恢復無痛的、活動范圍正?；蚪咏５募珀P節(jié)。根據(jù)Neer分型,一部分骨折無移位或輕微移位,保守治療可獲得滿意效果。二、三、四部分骨折因為移位明顯,常伴肩袖損傷,保守治療畸形愈合率較高,術(shù)后肩關節(jié)功能不佳,故多主張手術(shù)治療[2]。并盡可能做到:(1)盡可能的解剖復位;(2)堅強內(nèi)固定;(3)修補肩袖;(4)早期功能鍛煉[3-4]。傳統(tǒng)手術(shù)固定方式以克氏針、T形鋼板、三葉草形鋼板為主?？耸厢樄潭ㄇ防喂?術(shù)后需加用外固定,從而導致制動時間長,延誤早期功能鍛煉,可造成患側(cè)肩關節(jié)粘連、僵硬;而采用T形或三葉草形鋼板固定,術(shù)中須廣泛暴露,不僅會加重骨折周圍軟組織損傷、破壞血運、增加骨折不愈合和肱骨頭缺血壞死率[5],而且對于粉碎骨折固定效果較差,影響手術(shù)療效。黃強等[6]認為,AO傳統(tǒng)的“T”形鋼板需廣泛的軟組織切開,對肩袖損傷較重,結(jié)節(jié)骨折的復位固定不準確、不牢固,易影響肱骨頭血運,鋼板放置過高會引發(fā)肩峰撞擊,影響肩的外展功能。而且普通螺釘內(nèi)固定強度差,容易斷釘、拔釘,特別對于骨質(zhì)疏松的患者內(nèi)固定不牢靠。

LPHP內(nèi)固定系統(tǒng)是在遵循骨折生物學固定(biological osteosynthesis,BO)理念以及肱骨近端局部解剖特點和生物力學特性研究設計的新一代接骨板。它具有以下特點:(1)鋼板采用解剖形的設計,分左右式,體積小,厚度薄,基本無需塑形;(2)鎖定成角穩(wěn)定性,接骨板螺釘?shù)淖枣i定使之成為一個整體,結(jié)合成角穩(wěn)定性使之具有較強的抗拔出力及錨合力,大大降低了Ⅰ、Ⅱ期復位的丟失率,特別適用于骨質(zhì)疏松的患者,允許早期功能鍛煉;(3)縫合孔設計允許術(shù)中利用克氏針臨時固定骨折片以進行精確復位,修復肩袖以及術(shù)后中和肌肉拉力,大大提高操作的簡單性;(4)鋼板遠端采用的是結(jié)合孔的設計,即遠端螺釘可采用鎖定螺釘,也可采用拉力螺釘,手術(shù)中可根據(jù)具體情況靈活選用;(5)內(nèi)固定支架設計,允許行骨膜外固定,最大限度保留了局部血供[7];(6)螺釘松動的發(fā)生率更低。

國內(nèi)外學者通過實驗及臨床應用證明,LPHP明顯優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)內(nèi)置物。Lungershausen等[8]通過對鎖定接骨板和傳統(tǒng)內(nèi)置物治療肱骨近端骨折2種方法的回顧性對比研究認為,前者肩關節(jié)功能恢復更佳,特別在三部分骨折中,術(shù)后Neer功能評分差異有統(tǒng)計學意義。張磊等[9]報道LPHP與傳統(tǒng)內(nèi)置物在手術(shù)效果、并發(fā)癥、手術(shù)時間和輸血量方面比較,差異均有統(tǒng)計學意義。

盡管LPHP有很多優(yōu)點,但其價格昂貴。相比而言,國產(chǎn)肱骨近端鎖定接骨板具有價格低廉、設計合理、使用方便的優(yōu)點,更適合基層醫(yī)院使用。本組31例患者術(shù)后隨訪優(yōu)良率達90.3%,無畸形愈合、肱骨頭缺血壞死、內(nèi)置物松動、斷裂等,與進口LPHP效果相當,取得了較好的效果。

在應用國產(chǎn)肱骨近端鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的手術(shù)過程中,應注意以下幾點:(1)骨折良好的復位是術(shù)后獲得優(yōu)良效果的前提。骨折復位應注意盡量減少軟組織的剝離,以免損傷骨折血運。術(shù)中通過旋轉(zhuǎn)肱骨,掀開與肩袖相連的骨折塊顯露骨折,經(jīng)過骨折間隙進行牽引撬撥復位。肱骨頭可采用克氏針作為操縱桿進行撬撥復位,并臨時固定。對于骨折塊,可在其邊緣鉆孔,再利用較粗的縫線進行縫扎,復位效果較好,且不會阻擋螺釘?shù)臄Q入,亦不會妨礙接骨板的貼附。(2)國產(chǎn)肱骨近端鎖定接骨板的放置應距肱骨大結(jié)節(jié)頂端0.5～1 cm,距結(jié)節(jié)間溝后緣0.5～1 cm,以保證肩關節(jié)外展時不致發(fā)生肩峰撞擊并減少對肱二頭肌長頭腱的干擾。(3)必須通過導向器預鉆孔保持螺釘方向,使螺釘與接骨板準確鎖定,否則自鎖結(jié)構(gòu)失效,釘板之間的角度穩(wěn)定性無法保證,可導致骨折復位的丟失以及內(nèi)固定取出困難。(4)術(shù)中應注意螺釘長度,避免穿出肱骨關節(jié)面,建議使用C形臂X線機透視觀察螺釘在肱骨內(nèi)的位置和長度。固定肱骨近端螺釘一般不少于3～4枚。(5)肱骨近端骨折因系干骺端骨折,常涉骨質(zhì)疏松和植骨等問題。應用國產(chǎn)肱骨近端鎖定接骨板的適應證之一即為骨質(zhì)疏松患者,其成角穩(wěn)定特性可在疏松的骨質(zhì)中產(chǎn)生較強的錨合力,若復位良好,一般不需植骨。但對于老年骨質(zhì)疏松患者以及骨嚴重缺損者,可考慮給予植骨,以增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性,加快骨折愈合,有利于早期功能鍛煉。(6)盡早功能鍛煉是肱骨近端骨折后功能恢復非常重要的措施,尤其對于老年患者,不僅可以防止肩關節(jié)僵硬的發(fā)生,獲得較好的活動度,還可以有效地防止肩關節(jié)周圍肌肉萎縮、力量減退,維持肩關節(jié)的穩(wěn)定性。肩關節(jié)功能恢復的最佳時間是術(shù)后3～10周內(nèi)。

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