苗雨露,趙 萬,余少雄,黃志斌,黃 斌,江 杰

(廣東省深圳市布吉人民醫(yī)院神經(jīng)外科 518112)

重型顱腦損傷是常見、多發(fā)病,病死率高,特別是伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血者,病死率更高。為提高重型顱腦損傷患者的搶救成功率,減少病死率,2003年4月至 2008年3月,本科對重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進行腰椎穿刺腦脊液置換術治療,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究病例入選標準:(1)外傷后6 h內(nèi)入院;(2)入院時根據(jù)格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale,GCS),GCS≤8分;(3)CT片示:腦挫裂傷和(或)腦內(nèi)血腫等合并明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血;(4)有開顱手術指征;(5)患者年齡18～70歲。將符合以上標準的患者,按對照原則設計實驗組與對照組,共68例。實驗組:34例,其中男21例,女13例,年齡 19～63歲,一側(cè)瞳孔散大 10例,雙側(cè)散大 6例,無瞳孔散大 18例,交通傷22例,工傷7例,打架傷5例。對照組:34例,其中男24例,女 10例,年齡 21～ 58歲,一側(cè)瞳孔散大 12例,雙側(cè)散大5例,均無散大17例,交通傷25例,工傷7例,打架傷 2例。兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組基礎治療方法相同,積極準備后行開顱血腫清除術,實驗組19例,對照組17例;開顱加血腫清除術加去標準大骨瓣減壓術,實驗組 11例,對照組14例;術中腦腫脹嚴重者行雙側(cè)開顱,實驗組4例,對照組3例。雙瞳孔散大者先予床邊錐顱減壓,其中實驗組6例,對照組5例。術后處理兩組完全一致。實驗組在上述治療的基礎上,行腰椎穿刺腦脊液置換術:拔引流管后1～2 d,予腰椎穿刺術,取腰椎 L3～4間隙,7號穿刺針,常規(guī)腰椎穿刺,進入蛛網(wǎng)膜下腔后,置測壓管測顱內(nèi)壓,根據(jù)壓力高低決定放腦脊液情況:若壓力大于或等于300 mm H2O,20%甘露醇快速靜滴后,15 min內(nèi)放腦脊液20 mL,5 min內(nèi)注生理鹽水 10 mL,間隔15～20 min,再 15 min內(nèi)放腦脊液20 m L,5 min內(nèi)注生理鹽水10 mL,如此循環(huán)4次,整個操作過程2 h以上完成;若壓力在250～300 mm H2O,15 min內(nèi)放腦脊液25 mL,5 min內(nèi)注生理鹽水15 mL,間隔15～20 min,再15 min內(nèi)放腦脊液25 mL,5 min內(nèi)注生理鹽水15 m L,如此循環(huán)4次;若壓力在 220～250 mm H2O,10 min內(nèi)放腦脊液25 m L,5 min內(nèi)注生理鹽水10 mL,間隔15～20 min,再10 min內(nèi)放腦脊液25 m L,5 min內(nèi)注生理鹽水10 m L,如此循環(huán)4次。每天置換1次,一般7次左右。對照組未行腰椎穿刺腦脊液置換術。開顱術后 1、3、7 d行栓溶二聚體(DIM)檢查、CT檢查,術后1個月統(tǒng)計腦梗死發(fā)生率,傷后3個月統(tǒng)計腦積水發(fā)生率;開顱術后3個月行GCS評分。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結 果

實驗組栓溶二聚體(DIM)明顯低于對照組(表1)。CT檢查實驗組腦脊液置換術3次后蛛網(wǎng)膜下腔出血明顯減少。腦梗死發(fā)生率:實驗組為12%、對照組為29%;腦積水發(fā)生率實驗組為15%、對照組為 32%;死亡率:實驗組明顯低于對照組,GCS評分實驗組明顯優(yōu)于對照組(表2)。

表1 兩組開顱術后1、3、7 d栓溶二聚體的變化比較(mg/L)

表2 開顱術3個月后兩組GCS評分結果比較[n(%)]

3 討 論

重型顱腦損傷病死率達40%～70%[1],伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血患者,病死率增加明顯,有報道高達80%～100%[2]。為提高搶救治療水平,減少病死率,本科在開展標準大骨瓣開顱血腫清除加去骨瓣減壓術等搶救措施的基礎上,加腰椎穿刺腦脊液置換術,取得了理想療效。

重型顱腦損傷死亡影響因素:年齡、GCS評分、入院有無低血壓、肝功能異常等[3-5],早期死亡原因主要是顱高壓、腦缺血、腦水腫、呼吸循環(huán)衰竭、腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等[6]。顱高壓是關鍵環(huán)節(jié),蛛網(wǎng)膜下腔出血是不可忽視的因素,它使腦血管痙攣,腦缺血、梗死,再進一步升高顱壓,使受傷的腦組織和非受傷的腦組織均遭受缺血、缺氧損害。重型顱腦損傷病灶及手術使血液流入蛛網(wǎng)膜下腔,頭部引流管拔除后,蛛網(wǎng)膜下腔仍有一定量血液殘留,刺激腦血管痙攣,加重了病情;重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血常梗阻蛛網(wǎng)膜顆粒,導致繼發(fā)腦積水。

腰椎穿刺腦脊液置換術的作用:直接排出血性腦脊液;注入生理鹽水緩解腦脊液不足;稀釋血性腦脊液;減少血性腦脊液對腦血管的刺激,減輕腦血管痙攣的發(fā)生;腰椎穿刺腦脊液置換術還能使腦脊液循環(huán)通暢,減少繼發(fā)腦積水發(fā)生。本研究資料顯示患者病死率實驗組明顯低于對照組,栓溶二聚體明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);GCS評分實驗組明顯優(yōu)于對照組,預后良好率、中殘率實驗組高于對照組,支持腰椎穿刺腦脊液置換術的價值。余振華等[7]與本研究結論一致。本組資料還顯示腦梗死、腦積水發(fā)生率實驗組低于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),可能與觀察例數(shù)較少有關。

關于腰椎穿刺是否會誘發(fā)腦疝問題,是本技術有爭議的關鍵,江基堯等[8]認為重型顱腦損傷腰椎穿刺有發(fā)生腦疝的危險,臨床上應慎用。但Josep等[9]認為,只要CT片中線移位不超過1 cm,就不會發(fā)生腦疝,而且腰椎穿刺放腦脊液對難治性顱高壓有良好效果。楊春華等[10]也認為只要腰椎穿刺的方法得當,即控制放液量和速度,放液時間1～1.5 h,放液末壓力為25～30 cm H2O,同時密切觀察瞳孔及生命體征,一旦變化,即停放腦脊液,就不會增加腦疝的風險。本組結果支持 Josep等[9]的觀點,因此,在開展標準大骨瓣開顱血腫清除術后,準確測顱內(nèi)壓,若壓力大于或小于 300 mmH2O,先用脫水藥,再緩慢放腦脊液,一般2 h以上完成,不會出現(xiàn)腦疝。當然,若術后腦疝無緩解,減壓不充分,有繼發(fā)腦疝,應禁忌腰椎穿刺腦脊液置換術。

總之,腰椎穿刺腦脊液置換術治療重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血的方法,操作簡單,易行,能提高療效,減少死亡率,有推廣價值。

[1] 劉兵,張建寧,王志濤,等.重型顱腦損傷死亡相關因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(7):496.

[2] Kei J,Wanner BS,Cuschieri,et al.The impact of prehospital.ventilation on outcome after severe traumatic brain injury[J].The Journal of Traum,2007,62(6):1330.

[3] 周凡,張世明,王中.影響急性顱腦損傷預后因素分析(附866例報告)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(2):92.

[4] 陳志,馮華.重型顱腦損傷728例預后因素分析[J].重慶醫(yī)學,2000,29(4):323.

[5] 瞿文軍,楊俊,林勁芝.顱內(nèi)壓控制下持續(xù)腦脊液引流加置換治療合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的重型顱腦損傷[J].廣東醫(yī)學,2008,29(9):1531.

[6] 方經(jīng)宏.重型顱腦損傷的腦血管血液動力學變化及臨床意義[J].安徽醫(yī)學,2006,27(3):232.

[7] 余振華,李強,王維生.腰椎穿刺放液對外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療作用的探討[J].臨床醫(yī)學,2001,21(5):4.

[8] 江基堯,朱誠,羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治[M].2版.上海:第二軍醫(yī)大學出版社,2003:41.

[9] Josep M,Abadal-cetellas,Juan A,et al.Neurologic outcomeof posttraumatic refractory intracranial hypertension treated with external lumar drainage[J].The Journal of Traum,2007,64(2):282.

[10]楊春華,白濤,胡建平.腦外傷減壓術后急性顱內(nèi)壓增高的腰椎穿刺治療[J].第三軍醫(yī)大學學報,2001,3(6):42.