孫文潔,魏 俊,林 奕,林 蕓,譚莉娜

(重慶市婦幼保健院 400013)

宮內(nèi)妊娠(intrauterine pregnancy,IUP)是指胚胎和胎兒在母體子宮內(nèi)生長(zhǎng)、發(fā)育的過(guò)程;當(dāng)孕卵在子宮腔以外的部位著床發(fā)育,稱異位妊娠(ectopic pregnancy,EP),又稱宮外孕,是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一,以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)。宮內(nèi)外同時(shí)妊娠[1](heterotopic pregnancy,HP)是指2個(gè)或多個(gè)胚胎在生殖系內(nèi)的不同部位同時(shí)著床發(fā)育,其中至少一個(gè)屬于IUP,其余的為EP。

Habana等[2]報(bào)道,自然情況下 HP的發(fā)病率為1/3 889～1/30 000。但隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展,HP的發(fā)生率明顯增加到1%～3%[3],近年來(lái)隨著促排卵藥以及體外受精-胚胎移植術(shù)(IVF-ET)等輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用,HP的比例逐年增加。本文對(duì)25例HP患者的超聲檢查結(jié)果與宮內(nèi)妊娠結(jié)局以及手術(shù)病理檢查結(jié)果,進(jìn)行回顧性對(duì)照分析,以進(jìn)一步探討經(jīng)腹超聲(TAS)與經(jīng)陰道超聲(TVS)在IUP、EP診斷中的價(jià)值,HP的發(fā)病原因、鑒別診斷及處理方法進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003年1月至2010年1月,本院收治的25例臨床懷疑為HP的患者,年齡 19.5～44.2歲,平均(29.2±5.7)歲,均有停經(jīng)史,平均停經(jīng)時(shí)間為(44.0±19.3)d,所有患者血尿妊娠試驗(yàn)均呈HCG陽(yáng)性。

25例中有2例為自然妊娠,有1例為自然流產(chǎn)后7 d腹痛流血入院,有1例人工流產(chǎn)前以急性貧血、暈厥入院(入院前2 d血常規(guī)檢查正常);1例使用促排卵藥病史,有22例為體外受精-胚胎移植術(shù)(IVF-ET)術(shù)后,妊娠方式及臨床表現(xiàn)見(jiàn)表1。

表1 妊娠方式與臨床表現(xiàn)(n)

1.2 檢測(cè)方法 采用儀器為 ALOKE1400、島津3500彩色多普勒顯像儀,腹部凸陣探頭頻率3.5 MHz,陰道探頭頻率為4～8 MHz,所有病例術(shù)前均先后作TAS和TAS檢查。TVS檢查的患者適當(dāng)充盈膀胱后取仰臥位,做盆腔的橫斷、縱斷、斜斷面掃查,觀察子宮大小、宮腔孕囊個(gè)數(shù)、附件包塊有無(wú)及個(gè)數(shù)、腹腔和盆腔積液。TVS檢查者排空膀胱后取截石位,將探頭置入陰道,對(duì)子宮附件做橫、縱及斜切檢查,重點(diǎn)觀察宮腔有無(wú)孕囊、孕囊個(gè)數(shù)。孕囊內(nèi)有無(wú)胚芽及胎心搏動(dòng),有無(wú)附件包塊、包塊個(gè)數(shù)及其大小和內(nèi)部回聲,尋找卵巢,了解包塊與卵巢的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 25例HP患者中,TAS與TVS掃查IUP與EP具體情況見(jiàn)表2。IUP診斷符合率:TAS為96.4%,TVS為100%;EP診斷符合率:TAS為 51.9%,TVS為 96.3%,TAS、TVS診斷HP符合率分別為52.0%(13/25)、96.0%(24/25)。TAS檢查對(duì)IUP的診斷正確率與經(jīng)腹部超聲檢查比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,TAS檢查對(duì)EP以及HP的診斷正確率與TAS檢查比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 TAS與TVS對(duì)IUP與EP診斷與漏診情況(n)

2.2 所有患者均有明確停經(jīng)史,停經(jīng)時(shí)間35～63 d,以下腹隱痛、下腹墜脹、輕微絞痛、陰道少量出血為主要癥狀,婦科檢查均有子宮不同程度增大,17例患者附件可捫及包塊,TAS/TVS分別發(fā)現(xiàn)13例/22例卵巢邊緣可見(jiàn)明顯嚢實(shí)混合型包塊,24例/1例雙附件區(qū)未見(jiàn)明顯包塊。囑5～7 d隨診復(fù)查超聲,其中1例復(fù)查超聲時(shí)腹痛、陰道流血,陰道流出組織病理檢查結(jié)果見(jiàn)絨毛,右附件區(qū)可見(jiàn)2.5 cm×1.7 cm嚢實(shí)混合型包塊,2例復(fù)查超聲宮內(nèi)妊娠可見(jiàn)胚芽胎心,1例復(fù)查超聲無(wú)胎心,附件區(qū)可見(jiàn)混合型不均質(zhì)包塊確診為EP,行手術(shù)治療,術(shù)后19例胚胎存活,1例術(shù)前、術(shù)中出血達(dá)800 mL,術(shù)后2 d胚胎死亡。漏診1例是自然妊娠因準(zhǔn)備人工流產(chǎn)前出現(xiàn)失血性休克,剖腹探查后證實(shí)為HP。

2.3 25例患者,14例經(jīng)TAS檢查,可見(jiàn)卵巢增大,未見(jiàn)附件區(qū)包塊,而經(jīng)陰道掃查可見(jiàn)附件區(qū)小包塊,未見(jiàn)明顯妊娠囊回聲,超聲隨診復(fù)查后確診HP。10例TAS檢查發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊,但未見(jiàn)明顯妊娠囊回聲,TVS檢查可見(jiàn)明顯妊娠囊回聲,2例患者TAS及TVS檢查均發(fā)現(xiàn)妊娠囊回聲,并可見(jiàn)卵黃囊回聲,其中1例超聲圖像見(jiàn)圖1、圖 2。

圖1 經(jīng)腹掃查子宮宮腔內(nèi)以及子宮右上方附件區(qū)可見(jiàn)妊娠囊回聲

2.4 1例早孕患者急性劇烈腹痛急診就醫(yī)(在排除其他急腹癥的情況下),TAS檢查發(fā)現(xiàn)附件區(qū)不均質(zhì)包塊及盆腹腔積液,經(jīng)陰道掃查包塊內(nèi)部回聲顯示較經(jīng)腹顯示清楚,但對(duì)于較大包塊顯示結(jié)果不滿意。隨訪術(shù)中所見(jiàn)與超聲檢查結(jié)果相符。

2.5 25例TVS診斷HP的,宮內(nèi)孕有胎心的,后穹隆穿刺有不凝血的均開(kāi)腹手術(shù)治療,病理檢查證實(shí)確診率100%。

圖2 同一患者經(jīng)陰道掃查清晰顯示宮內(nèi)外妊娠囊及其內(nèi)卵黃囊回聲

3 討 論

HP發(fā)生率低,自然妊娠發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠后如不仔細(xì)觀察附件區(qū),易漏診宮外孕,IVF-ET術(shù)后因明確術(shù)前胚胎移植個(gè)數(shù),往往不易漏診。HP是指IUP與EP同時(shí)存在的一種病理妊娠性疾病,其本質(zhì)上是雙卵雙胚著床在2個(gè)部位發(fā)育的一種特殊的多胎妊娠。HP曾是一種罕見(jiàn)病,隨著近代性傳播疾病的蔓延,促排卵治療及輔助生育技術(shù)開(kāi)展等,HP已成為一種并不罕見(jiàn)的病理妊娠。HP的臨床表現(xiàn)兼有 IUP及EP的特征[4]。HP發(fā)生因素:(1)輸卵管因素被認(rèn)為是最主要的高危因素,尤其是輸卵管積水和慢性輸卵管炎[5]。在輸卵管因素不孕患者及曾有盆腔手術(shù)史者中EP發(fā)生率高達(dá)11%。有EP手術(shù)史者,再發(fā)生 EP的危險(xiǎn)性增加 6～8倍,并隨著復(fù)發(fā)次數(shù)而進(jìn)一步增加。大部分學(xué)者認(rèn)為當(dāng)輸卵管發(fā)生病變時(shí),如輸卵管炎等導(dǎo)致輸卵管管壁纖毛上皮細(xì)胞功能異常時(shí),則不能將已進(jìn)入輸卵管的胚胎及時(shí)遷移到宮腔內(nèi),而輸卵管具有適宜于胚胎種植的結(jié)構(gòu),從而導(dǎo)致胚胎在輸卵管內(nèi)種植發(fā)育。從本院HP資料分析,25例HP患者中,2例患者既往有雙側(cè)輸卵管手術(shù)病史,因此,本組資料支持既往有EP病史的患者是發(fā)生HP的最高危因素,而且有EP手術(shù)史的患者,即使是B超看見(jiàn)宮內(nèi)孕囊,仍不能掉以輕心,必須檢查雙側(cè)附件。(2)研究發(fā)現(xiàn)促排卵周期高水平的雌激素、孕激素可導(dǎo)致輸卵管功能異常,高雌二醇或雌二醇與孕酮的比例改變,孕激素可以抑制輸卵管的蠕動(dòng)頻率及次數(shù),破壞輸卵管的正常運(yùn)動(dòng),是發(fā)生EP的原因之一。

HP的診斷及鑒別診斷 Reece等[6]提出 HP的四聯(lián)征:(1)子宮增大符合停經(jīng)月份;(2)子宮增大伴卵巢有2個(gè)黃體發(fā)育;(3)EP后無(wú)撤退性陰道出血,而妊娠癥狀持續(xù)存在;(4)宮內(nèi)孕伴不明原因腹腔內(nèi)出血,甚至休克。其中,腹痛為HP最常見(jiàn)癥狀,發(fā)生率約83%,少數(shù)患者可表現(xiàn)突發(fā)性休克。本院17例患者有腹痛癥狀,2例患者表現(xiàn)為失血性休克,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。因此,當(dāng)接受IVF-ET治療的患者出現(xiàn)下腹痛和(或)少量陰道流血時(shí),應(yīng)高度警惕HP的發(fā)生。

TVS診斷宮外孕優(yōu)越性的原因:TVS對(duì)輸卵管妊娠包塊的顯示率明顯高于腹部超聲。宮外孕超聲診斷正確率與宮外孕包塊的顯示有關(guān),而包塊的顯示常與其大小及超聲儀器的分辨率有關(guān),對(duì)于較小的包塊,腹部超聲很難發(fā)現(xiàn)或不能與卵巢分辨開(kāi)而誤診為卵巢回聲,導(dǎo)致漏診,早期診斷率較低,而TVS分辨率高,圖像顯示比腹部超聲更清晰,而且不受腹壁及腸管的影響,能清晰分辨出卵巢回聲及包塊輪廓,當(dāng)包塊較小時(shí)就能分辨,為臨床宮外孕早期診斷提供了依據(jù),使臨床可較早的經(jīng)腹腔鏡行輸卵管開(kāi)窗取卵術(shù),為有生育要求的患者保留了輸卵管[6]。如包塊較大破裂出血,并與周圍組織相連形成較大的囊實(shí)性包塊,內(nèi)部回聲雜亂,TVS能顯示更為清晰的內(nèi)部回聲特點(diǎn)及解剖關(guān)系。

EP的包塊多為2～3 cm,TAS宮內(nèi)外妊娠囊內(nèi)很少見(jiàn)到胚芽及胎心搏動(dòng)等,而TVS能清晰分辨包塊內(nèi)的孕囊樣回聲及孕囊內(nèi)的胚芽和胎心搏動(dòng),診斷符合率明顯高。有學(xué)者認(rèn)為,在附件區(qū)非特異性包塊中檢測(cè)到的與卵巢分離的低阻血流(RI＜0.6)代表了EP的滋養(yǎng)血流[7],其發(fā)現(xiàn)可明顯提高EP診斷的敏感性。

有文獻(xiàn)報(bào)道孕周在4～6周為“妊娠盲區(qū)”,處于這段時(shí)期,TAS有時(shí)不能識(shí)別和作出妊娠診斷,而彩色多普勒TVS(CDFI-TVS)的應(yīng)用,使“妊娠盲區(qū)”逐漸縮小,而且 TVS能早于TAS 1周左右發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)0.5～1.0 cm左右的小孕囊[8],故可較后者早期診斷IUP,但對(duì)于大于6周的IUP兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

TAS掃查范圍大,便于觀察盆腹腔積液、子宮、包塊以及相互關(guān)系等,但探頭頻率低,圖像質(zhì)量低于TVS,且容易受膀胱充盈程度、腸氣、肥胖等因素的影響。聯(lián)合掃查可以相互補(bǔ)充信息,進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。TVS的缺點(diǎn)是掃查范圍受限,但頻率高,圖像分辨力好,探頭放置于陰道內(nèi),接近檢查部位,受干擾因素少,容易發(fā)現(xiàn)小包塊,對(duì)孕囊結(jié)構(gòu)、卵黃囊、胚芽、原始心管搏動(dòng)等精細(xì)結(jié)構(gòu)的顯示更清晰,更容易區(qū)分假孕囊、附件包塊的性質(zhì)以及包塊與卵巢的關(guān)系[9],極大地減少了誤診、漏診率,因而TVS對(duì)宮外孕包塊的檢出率較TAS檢查明顯提前提高。

HP時(shí)宮內(nèi)妊娠能否成功存活與手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)前孕婦情況有相當(dāng)大的影響,TVS的應(yīng)用,提高EP診斷的敏感性,進(jìn)而提供了HP的準(zhǔn)確率,早發(fā)現(xiàn)早診斷HP,對(duì)其宮外胚胎早手術(shù)可使手術(shù)對(duì)宮內(nèi)胎兒的影響減至最低。

輸卵管妊娠者宜實(shí)行根治性輸卵管切除,雖然有可能影響卵巢血供,但能防止持續(xù)性EP,避免再次腹腔內(nèi)出血。治療EP的手術(shù)方式有開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)中操作應(yīng)輕柔,盡量減少對(duì)宮內(nèi)妊娠的影響,術(shù)后應(yīng)行病灶病理檢查,異位妊娠灶的去除可能引起體內(nèi)激素水平的波動(dòng),會(huì)出現(xiàn)先兆流產(chǎn)征象,術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)激素變化,根據(jù)激素水平調(diào)整孕酮用量。腹腔鏡手術(shù)中電切輸卵管造成局部高溫和CO2氣腹對(duì)人體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生的影響,對(duì)宮內(nèi)胚胎是否有影響需要進(jìn)一步探討。

聯(lián)合應(yīng)用TAS與TVS檢查,可互相彌補(bǔ)不足,提早對(duì)HP的診斷準(zhǔn)確率,對(duì)臨床確定治療方案,減少宮外孕破裂大出血的機(jī)會(huì),提高宮內(nèi)胚胎的存活率,具有至關(guān)重要的作用。

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