胡 靜,王璨麗,羅 懿

(重慶市中山醫(yī)院 400013)

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseas,COPD)是一組以不可逆呼吸道阻塞為特征的慢性呼吸道炎癥性疾病,而Ⅱ型呼吸功能衰竭是COPD的常見(jiàn)并發(fā)癥,機(jī)械通氣目前被公認(rèn)為治療呼吸衰竭的有效措施。無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIPPV)可以早期及時(shí)糾正呼吸衰竭,阻止病情嚴(yán)重進(jìn)展[1],因其無(wú)創(chuàng)、有效、方便等特點(diǎn),已被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。本院呼吸科于2008年2月至2009年12月采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸功能衰竭患者30例,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院呼吸科2008年2月至2009年12月住院COPD急性發(fā)作病例52例,所有患者均符合《慢性阻塞性肺病診治指南》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均無(wú)肺大泡、大氣道阻塞等機(jī)械通氣禁忌證。治療前血?dú)夥治鎏崾綪aO2≤60 mm Hg(8 k Pa),PaCO2≥50 mm Hg(4.47 k Pa),符合Ⅱ型呼吸功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)且具有無(wú)創(chuàng)通氣的指征[3]。排除昏迷、自主呼吸微弱、低血壓休克、未能控制的心律失?；蛐募∪毖?、上消化道出血、氣道分泌物多以及與鼻面罩無(wú)法相配者。將因經(jīng)濟(jì)因素、心理因素拒絕使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的22例患者作為對(duì)照組。將接受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的30例患者作為試驗(yàn)組。試驗(yàn)組中男20例,女10例,平均年齡(64.1±6.2)歲。對(duì)照組中男 16例,女6例,平均年齡(62.9±6.5)歲。兩組在年齡、性別、COPD分級(jí)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、肺功能方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 兩組均采用抗生素控制感染、平喘、吸氧、糾酸、維持電解質(zhì)平衡等綜合治療,試驗(yàn)組加用RESMEDVPAPⅢST無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī),經(jīng)口鼻/鼻面罩輔助呼吸,氧流量5 L/min。戴上頭罩、口鼻/鼻面罩,患者適應(yīng)后固定口鼻/鼻面罩,調(diào)整至不漏氣。采用S/T模式,設(shè)定呼吸頻率 10次/分,吸氣壓力(IPAP)開(kāi)始設(shè)置 8～10 cm H2O,根據(jù)患者耐受情況和氧合情況經(jīng)10～30 min逐漸增加吸氣壓力至12～18 cm H 2 O,使潮氣量達(dá)到350～550 mL,患者逐步耐受,無(wú)不適感,呼氣壓力(EPAP)設(shè)為2～4 cm H2O,兩者之差保持4 cm H2O。治療前和治療3、48 h監(jiān)測(cè)生命體征、動(dòng)脈血?dú)夥治龅取?/p>

2 結(jié) 果

2.1 兩組動(dòng)脈血?dú)?、心率、呼吸頻率分析 見(jiàn)表 1。

2.2 轉(zhuǎn)歸 試驗(yàn)組30例患者中,在無(wú)創(chuàng)通氣治療3 h后,2例患者因不能耐受,拒絕治療而終止,最終死亡。1例出現(xiàn)氣胸,予胸腔閉式引流后,轉(zhuǎn)入對(duì)照組。有4例呼吸道感染重,氣道分泌物過(guò)多,無(wú)創(chuàng)通氣效果不佳,改用氣管插管,插管率為14.8%(4/28),其中2例死于多器官功能衰竭,病死率為7.4%(2/28),對(duì)照組有9例常規(guī)治療無(wú)效,病情惡化,改用氣管插管,插管率為39.1%(9/23),病死率為 21.7%(5/23),兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),試驗(yàn)組平均住院時(shí)間為(31.5±15.2)d,對(duì)照組平均住院時(shí)間為(88.5±24.2)d,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 30例患者中3例出現(xiàn)腹脹,1例面部皮膚受壓紅腫,1例出現(xiàn)眼結(jié)膜炎,1例發(fā)生氣胸。

表1 兩組動(dòng)脈血?dú)狻⑿穆?、呼吸頻率比較(±s)

表1 兩組動(dòng)脈血?dú)狻⑿穆?、呼吸頻率比較(±s)

與治療前比較,*:P＜0.05;與對(duì)照組比較,#:P＜0.05。

組別 n pH PaCO2(klPa) PaO2(kPa) RR(次/分) HR(min)試驗(yàn)組 治療前 30 7.21±0.05 9.6±1.3 6.9±1.5 29.1±1.8 110.2±5.5治療3 h 28 7.27±0.06* 8.2±1.1* 8.6±1.6* 20.8±2.2* 94.7±4.6*治療2 d 24 7.34±0.12*# 7.3±1.6*# 9.1±1.8*# 18.8±2.4*# 83.2±5.8*#對(duì)照組 治療前 22 7.24±0.03 9.8±1.5 7.1±1.4 28.6±1.9 109.7±4.8治療3 h 22 7.24±0.04 9.6±1.6 7.1±1.5 27.9±1.8 108.5±3.2治療2 d 23 7.28±0.11* 8.6±1.6* 8.8±1.8* 22.1±2.6* 88.9±5.1*

3 討 論

COPD合并呼吸衰竭患者氣道阻力增加,肺過(guò)度充氣和形成內(nèi)源性PEEP(PEEPi),呼吸肌疲勞[4]。BiPAP呼吸機(jī)采用雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣方式,設(shè)定IPAP及EPAP即可,具有同步性能好和自動(dòng)漏氣補(bǔ)償功能,人性化程度高,自主調(diào)節(jié)、控制呼吸頻率;采用鼻(面)罩通氣方法,安全、舒適、方便,療效肯定。COPD患者存在較高的氣道阻力,肺順應(yīng)性下降,氧分壓降低,CO2分壓增高[5],加之COPD患者一般存在較高的內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi),造成呼吸功增大,呼吸費(fèi)力,呼吸運(yùn)動(dòng)受限,以致呼吸肌疲勞,引發(fā)呼吸功能衰竭。BiPAP呼吸機(jī)提供的IPAP作為壓力支持通氣,EPAP則對(duì)抗病理狀態(tài)下PEEPi。減少呼吸負(fù)荷及呼吸功耗[6],有利于呼吸肌的休息,減輕呼吸肌疲勞,從而降低呼吸驅(qū)動(dòng),改善呼吸中樞的自主調(diào)節(jié)功能。有研究表明,外加PEEP的水平大約為85%PEEPi,可顯著減少肺泡與氣道開(kāi)口的壓力梯度而不增加過(guò)度通氣[7-8],從而增加功能殘氣量,防止肺泡萎陷,改善肺彌散功能,使肺泡內(nèi)CO2有效排出,以達(dá)到提高氧分壓、降低 CO2分壓的目的。雙水平氣道正壓的高壓可以幫助擴(kuò)張氣道,加壓給氧,提高患者的肺泡氣氧分壓,進(jìn)而提高PaO2和SaO2。而低壓EPAP則起到了PEEP的作用,改善了氧合功能,同時(shí)可以部分抵消COPD患者的PEEPi,降低呼吸功耗、改善呼吸機(jī)的觸發(fā)和人機(jī)協(xié)調(diào)性;另一方面,EPAP還可以使氣道的等壓點(diǎn)下移,防止呼氣相氣道過(guò)早陷閉,從而改善通氣,有利于CO2的排出,降低PaCO2。與人工氣道相比,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)還具有以下優(yōu)點(diǎn)[9]:易操作,能及時(shí)開(kāi)始、隨時(shí)撤機(jī),上呼吸道防御功能不受損傷,減少了插管所致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及黏膜損傷等并發(fā)癥;聲門(mén)處于自然狀態(tài),避免了因插管所致聲門(mén)被動(dòng)開(kāi)放和誤吸,患者處于自然狀態(tài),不影響進(jìn)食、飲水。

本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組和對(duì)照組治療2 d后,試驗(yàn)組和對(duì)照組的各項(xiàng)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)均較治療前明顯改善(P＜0.05),但與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組治療后 PaO2、p H增加和RR、HR、PaCO2下降更明顯(P＜0.05),為進(jìn)一步治療創(chuàng)造了條件,試驗(yàn)組明顯減少了插管率;最大可能減少患者使用有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)的痛苦,試驗(yàn)組病死率明顯低于對(duì)照組,住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短,說(shuō)明使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可減少患者痛苦,減輕社會(huì)、患者和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),節(jié)約醫(yī)療資源。

有學(xué)者提出以下情況容易失敗[10]:(1)患者面型不能配面罩;(2)住院前自主生活能力差,有明顯的營(yíng)養(yǎng)不良,不能吐痰;(3)頑固性氣道痙攣,嚴(yán)重躁動(dòng)不安;(4)無(wú)創(chuàng)通氣 4～6 h呼吸功能衰竭不能改善;(5)合并其他重要臟器的嚴(yán)重?fù)p害應(yīng)作為禁忌證。

在臨床實(shí)踐中,要達(dá)到較好的治療效果,應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí),首先應(yīng)選擇適應(yīng)證,本文試驗(yàn)組30例患者均為神志清醒,自主呼吸,自主排痰,且無(wú)機(jī)械通氣禁忌證。(2)對(duì)COPD合并呼吸功能衰竭患者應(yīng)盡早上機(jī),只要無(wú)禁忌證,就可考慮采用無(wú)創(chuàng)通氣,但要在嚴(yán)密觀(guān)察下實(shí)施。大多數(shù)患者可在無(wú)創(chuàng)通氣1 h左右復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?判斷通氣是否有效,如果低氧無(wú)改善,或一般情況惡化,應(yīng)改為有創(chuàng)通氣,不能固執(zhí)堅(jiān)持,以免延誤病情。(3)對(duì)首次接受無(wú)創(chuàng)通氣的患者需要向患者解釋該治療的目的是改善癥狀,幫助恢復(fù);教會(huì)連接和拆除的方法,告訴患者在緊急情況下(如咳嗽、咳痰、嘔吐時(shí))須迅速拆除連接,防止發(fā)生窒息;指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸;發(fā)現(xiàn)漏氣或其他不適及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員,消除患者的恐懼感,正確引導(dǎo)患者如何配合呼吸機(jī)治療,以提高依從性。(4)上機(jī)前采取有效排痰措施,如鼓勵(lì)咳嗽、咳痰,翻身叩背、振動(dòng)排痰等,室內(nèi)空氣加濕,輔以抗炎、化痰藥物與超聲霧化吸入治療可有效促進(jìn)排痰,必要時(shí)可先用吸痰管或氣管鏡吸痰。(5)上機(jī)時(shí)為保證患者舒適,調(diào)整好參數(shù)后關(guān)機(jī),選擇適合患者臉型的鼻/面罩,使之佩戴舒適,漏氣量最小;當(dāng)患者固定好鼻/面罩后開(kāi)機(jī),避免在呼吸機(jī)送氣過(guò)程中給患者戴面/鼻罩。選擇半臥位,床頭抬高最好30°以上,減少腹腔臟器對(duì)膈肌的壓迫。盡量減少、防止面罩漏氣,增加通氣效果。吸氧濃度不宜過(guò)高,使動(dòng)脈血氧飽和度在88%～90%,保持低氧對(duì)呼吸中樞的刺激作用。根據(jù)患者的具體情況調(diào)節(jié)通氣參數(shù),從低壓力逐漸上升至治療水平,盡可能人機(jī)同步,避免對(duì)抗。(6)通氣期間的監(jiān)測(cè)與觀(guān)察很重要,如無(wú)創(chuàng)通氣有效,通過(guò)血氧監(jiān)測(cè)可以看到血氧直線(xiàn)上升,心率逐漸下降,對(duì)判斷無(wú)創(chuàng)通氣是否成功是非常直觀(guān)的,因此,上機(jī)前應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治霰O(jiān)護(hù),以便對(duì)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的動(dòng)態(tài)觀(guān)察和治療前后效果的比較,也為調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)和觀(guān)察病情提供依據(jù)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸的頻率、幅度、呼吸肌運(yùn)動(dòng)等,以綜合判斷通氣治療的效果,避免壓力過(guò)大造成壓力損傷,如氣胸、縱隔氣腫等;觀(guān)察人機(jī)配合情況,有無(wú)人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象;指導(dǎo)患者盡量使用鼻腔吸氣,不張口呼吸,作平靜深呼吸。(7)患者治療的時(shí)間,除吃飯、喝水、排痰等情況外最好持續(xù)無(wú)創(chuàng)通氣,有助于維持療效,但每隔3～4小時(shí)可停機(jī)5 min,以緩解面罩對(duì)于面部的壓迫。(8)腹脹、壓迫性損傷、刺激性角膜炎、口咽干燥、排痰障礙等是面罩機(jī)械通氣常見(jiàn)的并發(fā)癥[11],大多數(shù)是可預(yù)防的,關(guān)鍵就是指導(dǎo)患者進(jìn)行正確使用,達(dá)到人機(jī)配合,及時(shí)清除呼吸道分泌物,加強(qiáng)氣道濕化管理。如出現(xiàn)胃腸脹氣,指導(dǎo)患者正確呼吸,減少吞咽動(dòng)作的同時(shí),適當(dāng)應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物,必要時(shí)置胃管排氣;經(jīng)常檢查管道有無(wú)漏氣,出現(xiàn)鼻梁漏氣導(dǎo)致的角膜炎可用抗生素眼藥水治療。

總之,AECOPD合并Ⅱ型呼吸功能衰竭的患者通過(guò)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,PO2可得到明顯提高,從而改善缺氧狀態(tài),PaCO2下降,糾正其病理生理改變,有利于病情恢復(fù),無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)治療COPD合并呼吸功能衰竭操作方便,治療效果明顯,可減少插管率,對(duì)改善預(yù)后有積極意義,縮短住院時(shí)間,進(jìn)而減少相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用,是治療此類(lèi)患者的一種有效方法。

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