陳永平,方 偉,張榜碩,牟慶云,鐘 暉,王 勝,汪從文,鄧 玲,徐 輝,李慶平

(重慶三峽中心醫(yī)院,萬(wàn)州404000)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤,以老年患者居多,以往多以化療為主,耐藥或復(fù)發(fā)是導(dǎo)致治療失敗的主要原因。傳統(tǒng)的化療方案有:M P(美法侖+潑尼松)、M2(卡莫司丁+美法侖+潑尼松+長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺)等。通過(guò)這些化療方案患者的中位生存期為36個(gè)月。近年來(lái),傾向于用造血干細(xì)胞移植(HSCT)治療,有效率達(dá)到50%,但治療相關(guān)死亡率高、費(fèi)用昂貴,且5年復(fù)發(fā)率高達(dá)70%,大部分MM患者尚無(wú)理想的治療方法。羥基喜樹(shù)堿(HCPT)是從珙桐科落葉植物喜樹(shù)(camptotheca acuminata)的種子或根皮中提取的一種生物堿,其抗瘤譜較廣,與常用抗腫瘤藥物無(wú)交叉耐藥性。本院2006年2月至2009年10月用HCPT聯(lián)合MP方案治療M M取得一定療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2006年 2月 1日至 2009年10月31日本院血液科診斷的52例初診MM患者為研究對(duì)象,所有病例均符合張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第2版中MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],參照 1975年Durie和Salmon提出的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)加以分期[2]?；颊叻纸M采取自愿原則,并簽署治療同意書(shū),HCPT+MP組(HMP組)20例,MP方案組32例,中位年齡分別為66.3、64.4歲,男∶女分別為4∶6、5∶8。

1.2 治療方法 MP方案組:馬法蘭總量50 mg(2 mg po tid d1～3+2 mg po qid d4～7),共 7 d;強(qiáng)的松 60 mg po qd,共 7 d;HMP組:HCPT 5 mg,靜滴,qd,共7～10 d;聯(lián)合MP方案 7 d(具體同前)同時(shí)使用。7～10 d為1個(gè)療程,間隔28 d開(kāi)始下1個(gè)療程,共6個(gè)療程。

1.3 療效及不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 采用歐洲骨髓移植處(EBMT)的骨髓瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3],根據(jù)M蛋白的變化將療效分為完全緩解(complete response,CR)、接近完全緩解(near CR,nCR)、部分緩解(partial response,PR)、輕微緩解(minor response,MR)、未緩解(no change,NC)和疾病進(jìn)展(progressivedisease,PD)。計(jì)算總反應(yīng)率(overall response rate,ORR)為 CR+nCR+PR+MR。治療前及每個(gè)周期結(jié)束后檢測(cè)M蛋白、血常規(guī)、骨髓形態(tài)、肝腎功能、血鈣、β2微球蛋白(β2-M)和免疫固定電泳,并行血清IL-6、TNF-α檢測(cè)?；颊咦≡夯蜷T診隨訪至2009年10月31日,觀察主要不良反應(yīng)發(fā)生的例數(shù)。

1.4 血清IL-6、TNF-α水平檢測(cè) 采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)。試劑盒由北京萊博生物科技有限公司提供。試劑配制、樣本處理及測(cè)定步驟均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 療效

2.1.1 治療結(jié)果 HMP組20例患者中CR 8例,nCR 6例,PR 4例,M R 2例,ORR為100%。MP方案組32例患者,CR 2例,nCR 2例,PR 10例,MR 6例,NR 12例,ORR為62.5%,見(jiàn)表1。

2.1.2 治療后監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化 治療3個(gè)周期后,HMP組β2微球蛋白、骨髓瘤細(xì)胞、乳酸脫氫酶下降幅度大,與M P方案組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01);HMP組血紅蛋白升高幅度大,與MP方案組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);血鈣變化兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療6個(gè)周期后兩組Ⅲ期患者β2微球蛋白、骨髓瘤細(xì)胞和血紅蛋白變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01),HMP組治療效果優(yōu)于MP方案組。HMP組治療3個(gè)周期后各項(xiàng)指標(biāo)變化幅度與治療6個(gè)周期后變化幅度比較,治療6個(gè)周期后β2微球蛋白下降幅度(P＜0.01)及血紅蛋白上升幅度(P＜0.05)均優(yōu)于3個(gè)周期后指標(biāo),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;骨髓瘤細(xì)胞、乳酸脫氫酶變化2個(gè)周期比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。HMP組 8例(40%)患者免疫固定電泳陰性,其中2例于2個(gè)周期后、2例于3個(gè)周期后轉(zhuǎn)陰,2例于4個(gè)周期后轉(zhuǎn)陰,2例于6個(gè)周期后轉(zhuǎn)陰。MP方案組2例(6.3%)患者分別于5、6個(gè)周期后免疫固定電泳陰性,見(jiàn)表 2。

表1 兩組治療結(jié)果比較(n)

表2 兩組患者治療后β2微球蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)的變化(±s)

表2 兩組患者治療后β2微球蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)的變化(±s)

與MP方案組比較,★:P＜0.05,★★:P＜0.01;與同組治療3個(gè)周期后比較,▲:P＜0.05,▲▲:P＜0.01。

HM P組MP方案組項(xiàng)目3個(gè)周期后 6個(gè)周期后3個(gè)周期后 6個(gè)周期后β2微球蛋白(ng/mL) 5 674.20±601.1★ 1 689.40±172.3★▲▲ 6 763.30±721.4 3 874.60±395.2血紅蛋白(g/L) 92.00±9.8★ 118.90±10.6★★▲ 82.10±8.8 89.70±9.0骨髓瘤細(xì)胞(%) 3.23±0.57★★ 1.21±0.14★★ 30.23±3.56 12.47±1.48乳酸脫氫酶(u/L) 143.20±15.61★ 130.40±13.7★ 237.60±21.4 214.50±19.9血鈣(mmol/L) 2.14±0.21 2.24±0.17 2.17±0.22 2.20±0.21

2.1.3 腎功能不良患者用藥情況 MP方案組8例患者治療前肌酐145～242μmol/L高于正常,應(yīng)用聯(lián)合方案治療后腎功能明顯改善,肌酐均完全恢復(fù)正常水平。MP方案組3例腎功能損害157～289μmol/L患者,治療后2例腎功能損害進(jìn)一步加重,需透析治療,1例肌酐有所下降(208μmol/L),但未達(dá)到正常范圍。

2.2 不良反應(yīng) HMP組20例患者中,16例出現(xiàn)不同程度白細(xì)胞、血小板減少,白細(xì)胞最低降至 0.6×109/L,血小板最低降至8×109/L,未輸血小板,3 d后升至50×109/L,5 d后恢復(fù)正常,均未調(diào)整用藥劑量;8例出現(xiàn)感染,其中肺內(nèi)感染3例,上呼吸道感染4例,1例出現(xiàn)帶狀皰疹病毒感染,抗病毒治療后好轉(zhuǎn);10例出現(xiàn)惡心、嘔吐。1例患者于用藥過(guò)程中出現(xiàn)尿潴留,予留置導(dǎo)尿,停藥后約1個(gè)月恢復(fù)自主排尿。MP方案組32例患者中,25例出現(xiàn)不同程度白細(xì)胞、血小板減少,白細(xì)胞最低降至0.8×109/L,血小板最低降至15×109/L;10例出現(xiàn)感染,其中肺內(nèi)感染2例,上呼吸道感染8例;19例出現(xiàn)消化道反應(yīng)。兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率相當(dāng)(P＞0.05),見(jiàn)表3。

2.3 MM 患者治療前、后血清 IL-6、TNF-α水平的變化 兩組治療前血清 IL-6、TNF-α水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。HMP組治療后3個(gè)周期、6個(gè)周期時(shí)血清IL-6、TNF-α水平與治療前相比均明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01);HMP組治療6個(gè)周期后血清IL-6、TNF-α水平較MP方案組明顯下降(P＜0.01);MP方案組治療3個(gè)周期后與治療前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),6個(gè)周期后血清IL-6、TNF-α水平下降,較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表 4。

表3 治療后主要不良反應(yīng)的發(fā)生情況[n(%)]

表 4 治療前、后血清 IL-6、TNF-α水平的變化(n=52,±s)

表 4 治療前、后血清 IL-6、TNF-α水平的變化(n=52,±s)

與MP方案組比較,★:P＜0.05,★★:P＜0.01;與治療前比較,▲:P＜0.05,▲▲:P＜0.01。

HM P組MP方案組檢測(cè)指標(biāo) 治療前 3個(gè)周期后 6個(gè)周期后 治療前 3個(gè)周期后 6個(gè)周期后IL-6(ρ?ng-1?L-1) 11.06±2.86 9.23±2.56★▲ 7.65±1.20★★▲▲ 10.48±2.78 10.16±3.31 9.87±2.34▲TNF-α(ρ?ng-1?L-1) 76.32±11.41 54.35±8.34★▲ 39.46±6.77★★▲▲ 81.46±12.51 70.23±4.59 67.24±9.52▲

3 討 論

HCPT是從珙桐科落葉植物喜樹(shù)的種子或根皮中提取的一種生物堿,其化學(xué)結(jié)構(gòu)與喜樹(shù)堿(CPT)相似,僅第 10位碳原子上的氫為羥基(-OH)所取代。CPT與HCPT的主要作用是抑制DNA合成。近年來(lái)的研究表明,DNA拓樸異構(gòu)酶Ⅰ(TopoisomeraseⅠ)是喜樹(shù)堿類藥物的作用靶點(diǎn),拓樸異構(gòu)酶Ⅰ可使DNA雙鏈的螺旋解開(kāi),并使一條鏈暫時(shí)斷開(kāi),通過(guò)斷開(kāi)的缺口完成一次解旋,斷鏈又連接起來(lái),它們抑制酶DNA拓樸異構(gòu)酶Ⅰ是通過(guò)捕獲“酶-DNA復(fù)合物”(可切斷的復(fù)合物)而實(shí)現(xiàn)的,使酶與DNA斷裂復(fù)合物穩(wěn)定,從而干擾DNA復(fù)制,起到抗腫瘤作用。HCPT亦是細(xì)胞周期特異性藥物,主要作用于S期,對(duì)G0期細(xì)胞無(wú)抑制作用。較高濃度時(shí),可抑制核分裂,阻止細(xì)胞進(jìn)入分裂期。因HCPT抗瘤譜較廣,與常用抗腫瘤藥物無(wú)交叉耐藥性[4]。

MM是以骨髓克隆漿細(xì)胞增多為特征的B細(xì)胞惡性血液疾病。IL-6是具有多種效應(yīng)的細(xì)胞因子,其既具有刺激腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的作用,又具有抗腫瘤作用。一方面,IL-6是骨髓瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的重要因子,其可通過(guò)激活Ras依賴的有絲分裂原活化的蛋白激酶(MAPK)途徑促進(jìn)骨髓瘤細(xì)胞的增殖,并抑制MM細(xì)胞的凋亡;另一方面,IL-6可通過(guò)誘導(dǎo)IL-2受體的表達(dá)和刺激T淋巴細(xì)胞的增殖來(lái)增強(qiáng)細(xì)胞毒性T細(xì)胞的細(xì)胞毒作用,通過(guò)促進(jìn)自然殺傷NK細(xì)胞的增殖、上調(diào)其表面黏附分子的表達(dá)及拮抗轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β的抑制作用來(lái)增強(qiáng)NK細(xì)胞的殺傷活性。所以,IL-6被認(rèn)為是MM發(fā)病中重要細(xì)胞因子。已有研究顯示,初治MM患者血清IL-6水平較正常對(duì)照組明顯升高;不同臨床分期的MM患者血清IL-6水平差異也有顯著性,臨床分期越晚,血清IL-6水平越高[5]。Dankbarb等[6]認(rèn)為M M患者過(guò)度表達(dá)的IL-6是由骨髓瘤細(xì)胞自分泌或骨髓中基質(zhì)細(xì)胞旁分泌產(chǎn)生,提示IL-6增高與高腫瘤細(xì)胞負(fù)荷和病情活動(dòng)有關(guān);IL-6水平升高預(yù)示疾病預(yù)后不良。因此,MM患者血清IL-6水平變化可以作為觀察病情、治療反應(yīng)及判斷預(yù)后的輔助指標(biāo)。本研究結(jié)果表明,HMP組治療6個(gè)周期后血清IL-6水平較 MP方案組明顯下降(P＜0.01)。

TNF-α是一種多活性的細(xì)胞因子,當(dāng)患有感染、創(chuàng)傷、燒傷、自身免疫性疾病、腫瘤尤其是晚期腫瘤等疾病時(shí),血清水平可有不同程度的增高,且 TNF-α參與機(jī)體的免疫、炎癥等病理、生理過(guò)程的調(diào)節(jié)。已有研究顯示,MM初診患者血清TNF-α水平明顯高于正常對(duì)照組,并與臨床分期有關(guān)[5]。MM患者血清TNF-α水平增高的機(jī)制尚未明了,有學(xué)者認(rèn)為MM患者血清TNF-α水平增高與腫瘤B細(xì)胞以自分泌的方式產(chǎn)生TNF-α有關(guān)[7];Davies等[8]研究表明,MM的發(fā)生可能與TNF基因啟動(dòng)子多態(tài)性有關(guān)。這表明TNF-α可能參與了MM的發(fā)生,監(jiān)測(cè)MM患者血清TNF-α水平也可作為判斷MM患者治療效果的指標(biāo)。本研究結(jié)果表明,HMP組治療6個(gè)周期后血清TNF-α水平較M P方案組明顯下降(P＜0.01)。

HMP方案對(duì)MM患者能夠發(fā)揮有效的治療作用,可能與其降低患者體內(nèi)IL-6、TNF-α水平有關(guān),其可能機(jī)制:(1)HCPT與MP方案聯(lián)合通過(guò)減少骨髓基質(zhì)細(xì)胞IL-6 mRNA的表達(dá)來(lái)減少IL-6的分泌,且在體內(nèi)直接抑制骨髓瘤細(xì)胞的生長(zhǎng);(2)化療藥物直接殺傷骨髓瘤細(xì)胞,使骨髓瘤細(xì)胞數(shù)目減少,IL-6、TNF-α的分泌減少;(3)HCPT聯(lián)合 MP方案可以通過(guò)抑制骨髓瘤細(xì)胞血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的過(guò)度分泌,阻斷IL-6與VEGF之間的旁分泌環(huán) 。因此,進(jìn)一步研究MM患者血清 IL-6、TNF-α水平有助于判斷疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸,為調(diào)整治療方案及預(yù)后判斷提供有力的依據(jù)。

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