李 賢

玉林市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣西玉林 537000

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是由多種病因?qū)е碌哪X底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病。臨床以突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐和腦膜刺激征為主要表現(xiàn)。清除蛛網(wǎng)膜下腔積血和積極防治各種并發(fā)癥是SAH的主要治療目標(biāo)。本院于2005年1月—2010年1月應(yīng)用腦脊液置換術(shù)聯(lián)合中藥治療SAH患者32例,收到了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組64例患者均符合《全國(guó)第4次腦血管會(huì)議》修訂的原發(fā)性SAH診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],并經(jīng)腰穿、頭顱CT確診,并排除有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病,全部患者均有不同程度的劇烈疼痛伴嘔吐癥狀,以及腦膜刺激征陽(yáng)性等表現(xiàn)。64例患者,其中男44例,女20例,年齡42～68歲,平均54.5歲,發(fā)病至入院時(shí)間3 h～3 d;入院時(shí)意識(shí)清楚56例,嗜睡6例,昏迷2例;腦膜刺激征陽(yáng)性64例;出血量按Fisher的SAH 分級(jí),其中Ⅰ級(jí)15例,Ⅱ級(jí)32例,Ⅲ級(jí)11例,Ⅳ6級(jí)例。將64例患者隨機(jī)分為兩組,各32例,兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均予以臥床、止血、脫水、鎮(zhèn)靜止痛、預(yù)防感染及腦血管痙攣等西醫(yī)常規(guī)治療,同時(shí)予以腦脊液置換術(shù)。方法:高顱壓者術(shù)前靜滴20%甘露醇250 ml,60～90 min再行腰椎穿刺,成功后測(cè)初壓,以半堵方式放出腦脊液,放液速度控制在10～15滴/min,每次放出腦脊液5 ml,然后注入5 ml生理鹽水,如此反復(fù)4～6次,每次間隙5 min,共置換腦脊液20～30 ml,術(shù)畢測(cè)腦脊液終壓,注入地塞米松5 mg,拔針后以無(wú)菌紗布覆蓋加壓包扎,去枕平臥4～6 h,每天或隔天施術(shù)1次,一般置換3～5次。觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上加用自擬清熱活血熄風(fēng)湯治療,藥用大黃粉6 g(沖服),天麻 15 g,鉤藤 15 g,車前子(包)、川牛膝、僵蠶各20 g,黃芩15 g,梔子15 g,石菖蒲20 g,桃仁15 g,紅花6 g,赤芍 15 g,丹參15 g,甘草6 g。隨證加減:頭痛劇烈加菊花20 g,煩躁加珍珠母30 g,惡心嘔吐加竹茹20 g,1劑/d,水煎,分3～4次口服或鼻飼。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo):治療后兩組均詳細(xì)記錄頭痛消失時(shí)間、腦血管痙攣(以TCD檢查確定腦血管痙攣)例數(shù),腦積水例數(shù),再出血例數(shù)和心電圖異常例數(shù)。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):痊愈:頭痛完全緩解,腦膜刺激征轉(zhuǎn)陰,腦脊液恢復(fù)正常,無(wú)腦血管痙攣、腦積水及再出血等并發(fā)癥;好轉(zhuǎn):頭痛明顯減輕,頸項(xiàng)稍有強(qiáng)直,腦脊液接近正常;無(wú)效:頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直無(wú)明顯減輕甚至死亡者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組痊愈17例(53.1%),有效11例(34.4),無(wú)效4例(12.5),總有效率為87.5%;對(duì)照組痊愈8例(25%),有效16例(50%),無(wú)效8例(25%),總有效率為75.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較(n=32,例,%)

2.2 兩組頭痛和頸強(qiáng)直時(shí)間比較

觀察組頭痛持續(xù)時(shí)間及頸強(qiáng)直時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組頭痛和頸強(qiáng)直時(shí)間比較(d,±s)

表2 兩組頭痛和頸強(qiáng)直時(shí)間比較(d,±s)

與對(duì)照組比較 △ P＜0.05

組別 n 頭痛持續(xù)時(shí)間 頸強(qiáng)直時(shí)間對(duì)照組 24 10.32±2.14 18.52±5.3觀察組 28 5.66±1.60 14.71±4.2△

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥12例(37.5%),對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥24例(75.0%),而觀察組腦血管痙攣、腦積水、再出血及心電圖異常發(fā)生率明顯減少,與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較(n=32,例,%)

3 討論

SAH后,血液積聚在腦表面、腦池及腦室內(nèi)時(shí),可形成薄層凝塊,血凝塊和血液刺激腦膜分泌大量滲出液引起蛛網(wǎng)膜粘連,導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙,加劇顱內(nèi)壓升高。此外,流入蛛網(wǎng)膜下腔的血液直接刺激或血細(xì)胞破壞產(chǎn)生多種活性物質(zhì)刺激血管,引起腦血管痙攣而加重頭痛,嚴(yán)重時(shí)可引起腦梗死,部分血性腦脊液刺激丘腦下部,可引起中樞性發(fā)熱、應(yīng)激性潰瘍[2-3]。故清除SAH和積極防治各種并發(fā)癥是SAH的主要治療目標(biāo)。西醫(yī)對(duì)SAH的治療,輕者對(duì)癥處理,如口服鎮(zhèn)靜劑或止痛藥;重者為緩解腦血管痙攣,使用尼莫通等擴(kuò)血管藥,認(rèn)為在傷后早期使用尼莫地平效果較好[4]。腦脊液置換療法,一方面可放出部分血性腦脊液,減少腦血管痙攣的發(fā)生及降低顱內(nèi)壓;另一方面注入生理鹽水既可使顱內(nèi)壓保持相對(duì)穩(wěn)定又可稀釋含血腦脊液,減輕對(duì)腦膜的刺激,緩解疼痛。而椎管內(nèi)注入地塞米松可以抗炎,減少滲出,預(yù)防粘連,同時(shí)具有抗自由基、減輕腦水腫的作用[5]。該療法已得到廣泛的應(yīng)用,且療效肯定。SAH起病急,臨床表現(xiàn)為突然劇烈頭痛、惡心嘔吐,或伴有肢體癱瘓,甚者出現(xiàn)意識(shí)障礙,多屬于中醫(yī)“頭痛”、“中風(fēng)”范疇,其急性期病機(jī)特點(diǎn)為氣火升騰,血隨氣升,上擾清竅,腦絡(luò)破損,瘀血阻竅,屬火熱證。其危害性由其并發(fā)的腦血管痙攣、廣泛或局部的蛛網(wǎng)膜粘連以及腦積水所致。出血量越大,血液滯留的時(shí)間越長(zhǎng),并發(fā)癥發(fā)生率越高,程度越重,故如何把積血盡快清除,是治療SAH的重要環(huán)節(jié)。以往中醫(yī)學(xué)者多采用通腑瀉下、活血化瘀法治療本病,而近年來(lái)更強(qiáng)調(diào)在西醫(yī)常規(guī)治療及腦脊液置換術(shù)的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)中藥治療,且療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療[6-12]。本組在腦脊液置換術(shù)的基礎(chǔ)上加用自擬清熱活血熄風(fēng)湯治療SAH 32例,并與常規(guī)西醫(yī)治療對(duì)照。結(jié)果顯示,觀察組總有效率達(dá)87.5%,療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,且該療法可使觀察組患者頭痛及頸強(qiáng)直時(shí)間明顯縮短,腦血管痙攣、腦積水、再出血、心電圖異常發(fā)生率均明顯減少,提示該療法能迅速緩解SAH患者癥狀,并能有效防止并發(fā)癥發(fā)生。清熱活血熄風(fēng)湯中桃仁、紅花、赤芍、丹參等活血化瘀中藥能促進(jìn)腦脊液中紅細(xì)胞崩解,增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能,改善微循環(huán),加快瘀血吸收,防止腦血管痙攣,預(yù)防腦積水;梔子、車前子、川牛膝具有脫水、利尿降顱壓,與西藥脫水劑起協(xié)同作用;廣地龍、石菖蒲活血化瘀、利水醒腦開竅;天麻、廣地龍、僵蠶等熄風(fēng)止痙;清熱藥大黃、梔子、黃芩、菊花則具有廣譜抗菌、抗病毒作用,可防治感染的發(fā)生,減少并發(fā)癥。諸藥合用有清熱解毒、活血化瘀、利水醒腦、熄風(fēng)止痙的功效,配合西醫(yī)腦脊液置換術(shù)治療從而達(dá)到迅速緩解癥狀,減少出血后各種并發(fā)癥發(fā)生的作用,明顯提高臨床療效,值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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