[摘要]隨著循證法醫(yī)學(Evidence Based Forensic Medicine，EBFM)的快速發(fā)展，其理念及模式逐漸引起法醫(yī)學工作者的關注，自20世紀90年代以來，EBFM亦得到迅速發(fā)展。所謂EBFM，其核心是運用循證醫(yī)學(EBM)的原理與方法，通過遵循最佳的研究證據(jù)，結合法醫(yī)鑒定人的經驗以及案例具體情況，尋求可靠有效、經濟實用的最佳方法解決司法實踐中有關醫(yī)學的問題，并做出科學、客觀、準確的法醫(yī)學鑒定結論。隨著EBM成為多數(shù)國家醫(yī)學教育的重要內容，在臨床法醫(yī)學教學中亦應對EBFM思維和方法給予足夠的重視。
　　[關鍵詞]法醫(yī)學；EBFM；教學
　　[中圖分類號]G643 [文獻標識碼]A [文章編號]1005-6432(2010)27-0158-01
　　
　　法醫(yī)學專業(yè)是一個應用性極強的專業(yè)，主要是進行法醫(yī)學鑒定。應用各種案例講授法醫(yī)學的主要內容更能培養(yǎng)實用型人才，傳統(tǒng)的法醫(yī)學教學存在不少缺陷，以往的教學都是以課堂講授為主，由于課堂上標本數(shù)量有限，所以很多同學對很多內容不能很好的理解；而且由于學生只在課堂上學到很多理論，卻不能和具體的法醫(yī)實戰(zhàn)相結合，造成很多學生都是紙上談兵，并沒有真正達到從事科研工作和獨立辦理案件的能力。因此，對法醫(yī)學的教學方法進行改革勢在必行。循證法醫(yī)學在近幾年來得到迅速發(fā)展，其尋求用可靠有效、經濟實用的最佳方法解決司法實踐中有關醫(yī)學的問題的核心思想對我們的法醫(yī)教學提供了啟示。本文即論述了在法醫(yī)學教學中如何運用循證教學方法及策略，以及為公安法醫(yī)學專業(yè)教學改革獲得更大的突破。
　　
　　1 臨床法醫(yī)學教學中培養(yǎng)EBFM思維和方法的必要性
　　
　　1.1　臨床法醫(yī)學教學的需要
　　臨床法醫(yī)學教學的目的是培養(yǎng)高素質的臨床法醫(yī)學鑒定人。目前EBM給臨床實踐帶來革命性的影響，EBM教育也在臨床醫(yī)學教學中快速開展，而在臨床法醫(yī)學教學中EBFM思維和方法卻幾乎是空白，不少臨床法醫(yī)學專業(yè)教師對EBFM原理了解不深，更談不上主動培養(yǎng)學生的EBFM思維和方法，這是目前臨床法醫(yī)學教學中需重視和解決的問題。由于在校期間未接受規(guī)范的EBFM教育，許多法醫(yī)學學生畢業(yè)后不能適應醫(yī)學和法醫(yī)學的快速發(fā)展，在進行臨床法醫(yī)學鑒定時，依然僅靠查閱和遵照教科書或對鑒定條款的簡單理解來從事鑒定實踐，依靠陳舊的知識和有限的個人經驗或所謂權威的論斷，致使一些鑒定意見背離了鑒定條款規(guī)定的內涵，對司法公正造成了一定的影響。因此，在學校學習階段就應對學生進行EBFM思維和方法的培養(yǎng)和訓練，掌握其精髓，便于日后更好地工作。
　　
　　1.2　臨床法醫(yī)學創(chuàng)新教育的需要
　　創(chuàng)新教育作為一種時代的思想理念，強調的是教育從守成教育、維持教育向創(chuàng)新教育的目標發(fā)展，注重的是教育從文化傳承功能向文化革新功能的轉向，體現(xiàn)的是有利于受教育者創(chuàng)新個性自由全面發(fā)展的教育實踐活動。傳統(tǒng)教學模式的“以教師為主、課堂為主、教材為主”是束縛學生主動學習和個性化發(fā)展的主要障礙。而EBFM思維和方法則順應了創(chuàng)新教育的內涵，成為臨床法醫(yī)學教學的發(fā)展方向。有研究證明，醫(yī)學知識的半衰期為5年，每年更新約10％，而醫(yī)學生掌握新知識的情況與畢業(yè)的年限呈顯著負相關。因此，必須改革傳統(tǒng)的教學方法，重循證思維能力培養(yǎng)、重循證方法學訓練、重自學能力的提高，真正構建以“學生為主體、教師為主導”的創(chuàng)新教學模式。
　　
　　1.3　臨床法醫(yī)學實踐的需要
　　EBFM是EBM在法醫(yī)學司法鑒定實踐中的應用和發(fā)展。EBM是系統(tǒng)地搜集、評價和應用當前研究成果作為臨床決策的醫(yī)學方法。即將臨床問題變成提問，然后系統(tǒng)查找、評價、使用最新的研究結果作為臨床決策依據(jù)的過程。其核心思想是進行醫(yī)療決策時要誠實、盡責、明確、果斷地利用當前最佳證據(jù)。這一思想與臨床法醫(yī)學實踐中醫(yī)療糾紛司法鑒定的最佳醫(yī)療理論與醫(yī)療技術原則的理念一脈相傳，并且其工作原理與方法對醫(yī)療糾紛司法鑒定具有重要的指導和促進作用。
　　
　　2　臨床法醫(yī)學教學中培養(yǎng)EBFM思維和方法的措施
　　
　　2.1　提高循證意識，加強教師在循證教學中的作用
　　EBFM思維和方法要求鑒定人在鑒定實踐中使用已證實的科研證據(jù)來解決實際問題，其實質在于思維模式和工作方法的轉變。所以，在校學習階段應盡早把EBFM思維和方法介紹給學生，并把其帶人專業(yè)實踐中。要想培養(yǎng)學生的EBFM思維和方法，首先教師要從自身做起，提高循證意識，更新觀念。在當今信息爆炸時代，醫(yī)學發(fā)展日新月異，新知識、新理論、新技術、新方法不斷涌現(xiàn)，終身學習已成為臨床法醫(yī)學鑒定人的基本素質要求，以問題為基礎的循證教育也成為臨床法醫(yī)學教學的明確方向。國際著名教育家Paul Lengrand的終身教育思想認為，教育不單純是為了傳授知識，而是注重促進人的發(fā)展。古人亦云“授之以魚不如授之以漁”。所以臨床法醫(yī)學教師需要從單純傳播知識轉變到重視學生能力的培養(yǎng)，將灌輸式的被動教育改變?yōu)橐詥栴}為基礎的循證思維的主動教育方式，提高臨床法醫(yī)學教學水平。EBFM就是在這一形勢下發(fā)展并給法醫(yī)學教育帶來新的觀念和影響的，無論施教者還是受教者都需要不斷學習和實踐。
　　
　　2.2　積極改革教學內容，適應循證教學的需要
　　臨床法醫(yī)學作為具有中國特色的法醫(yī)學獨立分支學科，其發(fā)展歷史較短，教材內容的編排主要借助于臨床教科書，只是把治療原則改為了法醫(yī)學鑒定的內容，而沒有從臨床法醫(yī)學的實質即損傷機制方面下足工夫，在某些概念方面不僅脫離臨床法醫(yī)學鑒定實踐，亦遠落后于臨床學科。因此，學生在學習期間對法醫(yī)學有所輕視，學習動力也不足。針對教學內容陳舊、教學方法過死、培養(yǎng)方法單一等問題，按照EBFM的要求，同時立足于法醫(yī)學現(xiàn)狀，我們著力把臨床上先進的循證理念和技術手段及其評價介紹給學生，壓縮一些重復內容，優(yōu)化教學內容。在此基礎上，將教師的科研成果適當融入課堂教學，豐富教學內容，提高學生的創(chuàng)新意識。
　　
　　2.3　積極改革教學方法，推廣循證教學的理念
　　近年來，以問題為基礎的“案例教學法”在我院取得了良好效果。不僅對培養(yǎng)學生的自學能力起到了積極作用，同時加強了學生創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)，極大地強化了學生的主體意識和主動學習精神。我們的做法是，從鑒定實踐中篩選出數(shù)十例典型案例，把需要課堂討論的案例資料預先印發(fā)給學生，讓學生去查找資料，然后在課堂討論中闡述自己的觀點及依據(jù)，并一起對這些依據(jù)進行評價，得出鑒定意見。以后逐漸引導學生自己發(fā)現(xiàn)問題．自己查找資料，最后使學生真正掌握EBFM的基本實踐過程。以醫(yī)療糾紛司法鑒定為例，該循證過程主要包括：①提出問題，主要依據(jù)委托事項及聽證過程中當事人直接提出的相關問題，針對具體案情，歸納出鑒定時需解決的核心問題。②檢索證據(jù)，在目前缺乏完善的EBFM信息平臺的現(xiàn)實情況下，主要從教科書、專著、中國學術期刊網、專業(yè)學術會議論文等文獻中檢索。③評價證據(jù)，主要是對檢索到的文獻依據(jù)進行可靠性分級。④使用證據(jù)，主要是根據(jù)案件實際情況，兼顧地域、醫(yī)院等級、醫(yī)療緊急情況、個體差異等因素，在鑒定時注意不要生搬標準。⑤效果評價，對于EBFM而言，效果評價的目的在于形成新的證據(jù)，我們主要通過三個環(huán)節(jié)即內部復核、出庭質證、信息反饋來進行效果評價。
　　經過幾年的教學實踐，我們也遇到一些問題尚待解決，如EBFM平臺建設滯后，檢索到的證據(jù)相對匱乏，甚至與臨床實踐脫節(jié)；再如，文獻信息證據(jù)質量不高等。在教學過程中，要讓學生懂得，EBFM是開放發(fā)展的醫(yī)學，EBFM的科學證據(jù)不是一成不變的，目前的某一鑒定意見若干年后有可能被證明是不準確的，而循證方法是永恒的。需要強調的是，EBFM思維和方法雖然是終身學習的模式，但并不排斥其他教學模式和方法，畢竟知識的系統(tǒng)性和完整性也是很重要