紀岳軍 王 雷

(山東省壽光市中醫(yī)醫(yī)院,262700)

我科2000～2009年,以大重量快速牽引結合手法、針刺綜合治療頸椎間盤突出癥328例,取得了滿意的臨床治療效果,報道如下。

一般資料

328例均為我科診斷為頸椎間盤突出癥的患者。根據(jù)就診順序依次將患者隨機分為治療組和對照組,其中治療組164例,對照組164例。治療組中男性85例,女性79例;病程 1天 ～3年;年齡最小 21歲,最大59歲,平均39歲。對照組中男性87例,女性77例;病程5天～3年;年齡最小 23歲,最大57歲,平均41歲。兩組患者年齡、性別、病情經(jīng)統(tǒng)計學處理后無顯著差異(P＞0.05),具有可比性。

診斷標準:癥狀:①頸項部疼痛,或有頭痛。②單側(cè)或雙側(cè)上肢及手部放射性麻木、疼痛,或手無力。頸椎有扭傷或頸部有類似“揮鞭樣”損傷病史者更有意義。③肌力下降,持物無力,步態(tài)不穩(wěn),跨步無力,腿發(fā)軟。④頭暈,伴惡心、耳鳴。⑤交感神經(jīng)刺激癥狀,如心慌等。體征:①頸椎棘突旁壓痛,放射痛。②感覺障礙,主要是痛覺遲鈍。③肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射、踝反射、霍夫曼征改變。叩頂實驗(+),椎間孔擠壓試驗(+),臂叢神經(jīng)牽拉試驗(+)。影像學檢查:CT、MRI檢查顯示有明顯椎間盤突出征象,X線檢查相關椎間隙明顯變窄,頸椎曲度改變。MRI參考價值更大。

凡患者同時具備1～2項上述癥狀和體征,又經(jīng)CT、MRI檢查確認有明顯椎間盤突出表現(xiàn),并排除其他脊柱病變后即可確診 。

納入標準:符合頸椎間盤突出癥診斷標準,年齡60歲以下,同意參加該項臨床研究并臨床統(tǒng)計資料齊全者。

排除標準:雖符合頸椎間盤突出癥診斷標準,但影像學檢查有椎體滑脫患者,有明顯頸椎管狹窄患者,突出物較大,超過椎管前后徑30%,有明顯下肢癱瘓及大小便失禁患者,MRI示脊髓變性患者,年齡超過60歲或伴有其他嚴重并發(fā)癥及內(nèi)科疾病患者。不愿參加該臨床研究或中途退出、失訪者。

觀察指標:①疼痛:按照VAS評法評定治療前后各時期的疼痛變化程度。②麻木:測定詢問治療前后各時期麻木的程度和范圍變化情況。③測定治療前后各時期的痛覺、觸覺、溫度覺的變化情況。④反射:測定治療前后各時期的生理反射(如肱二頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射、踝反射、叩頂實驗、椎間孔擠壓實驗等)和病理反射(如霍夫曼實驗,巴賓斯基征等)。⑤肌力:測定治療前后各時期的肌力變化,采用五級六分法。

治療方法

治療組采用頸椎大重量牽引:采用無錫產(chǎn)JQ～Ⅱ型坐立兩用頸椎牽引機,患者取坐位,以股骨固定帶將下肢及臀部固定在牽引凳上,將枕頜牽引帶置于患者的后枕和下頜部,頭部前傾15°,牽引前先在頸項部施以點、揉、捏、拿等手法,充分放松頸肩部肌肉,然后搖動牽引手炳,緩慢持續(xù)將頸部牽開,逐漸將拉力加大到20kg(牽引拉力控制依據(jù)牽引機自身所備拉力計控制調(diào)節(jié)),牽引持續(xù)1～3min,在牽引過程中,在牽引達到最大牽引力的狀況下,對頸椎施以定點加壓旋轉(zhuǎn)手法,具體操作以C5～6椎間盤向右后外側(cè)突出為例。施術者位于患者身后,用左手拇指從第2頸椎開始,自上而下,沿棘突中線、椎旁右側(cè)用一定壓力觸摸,觸到偏歪的棘突后,用拇指指腹向棘突方向推頂,同時右手掌心托持患者下頜向患側(cè)扳動,此時常會感到左手拇指下有松動感,并聽到“咯噠”的響聲,然后緩慢使頸椎恢復到牽引中的體位。牽引時間到達后,放松牽引手柄,結束牽引,牽引完畢后囑患者仰臥,項部墊枕休息20min。每日牽引1次,10次為1個療程,療程中間休息2天,繼續(xù)下1個療程。

牽引注意事項:①牽引前應作好患者的解釋工作,消除患者的緊張恐懼心理。第一次牽引的患者偶爾會出現(xiàn)惡心、眩暈、眼前發(fā)黑等反應,應及時停止牽引,囑患者平臥片刻即可。②在牽引過程中使用旋轉(zhuǎn)手法時,向兩側(cè)扳動的角度不宜超過45°,癥狀較嚴重者應控制在30°以內(nèi),手法宜輕柔,忌粗暴。

針刺治療:在頸椎牽引前或牽引結束后,對患者行針灸治療。取穴:以頸部夾脊穴、阿是穴為主穴,常規(guī)消毒針刺部位的皮膚,采用60mm毫針,針刺手法用平補平瀉手法。每次留針30min,每日1次,10次為1個療程。配穴:上下肢體麻木取曲池、肩髎、外關、合谷、環(huán)跳、委中、昆侖等;伴頭痛眩暈取百會、風池、天柱。

對照組對患者行常規(guī)頸椎牽引,采用枕頜牽引法。患者取坐位,用枕頜牽引帶固定患者頭頸部,頭部前傾15°,對頸部給予 5～10kg的牽引力,每次牽引 30～60min,10次為1個療程。療程中間休息2天再行下1療程治療。

隨訪:每月定期隨訪1次,作病情總結和療效分析評定,并對病人做適當針對性的頸椎保健指導,改變患者不良生活習慣,加強頸椎功能鍛煉,鞏固治療效果。

治療結果

療效標準:治愈:原有病癥消失,肌力正常,頸、肢體功能恢復正常,能參加正常勞動和工作。顯效:原有各型癥狀明顯減輕,頸、肩背疼痛減輕,頸、肢體功能改善。無效:臨床癥狀和體征無明顯變化。

對治療組和對照組主要臨床觀察項目變化治療天數(shù)進行記錄,取其均數(shù)進行統(tǒng)計學處理,見表1。

表1 治療組與對照組主要臨床觀察項目緩解時間對比表(±s)

表1 治療組與對照組主要臨床觀察項目緩解時間對比表(±s)

治療組 6.25±1.0210.37±1.2115.75±1.3218.76±1.1318.98±1.24對照組 10.25±1.3215.85±1.5720.25±1.0220.97±1.5321.23±1.87 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

治療組主要臨床觀察項目緩解時間與對照組比較有顯著差異,說明大重量牽引加壓結合針刺綜合治療對緩解頸椎間盤突出癥臨床癥狀和體征有較好作用。

治療組與對照組療效觀察:治療組164例患者,治愈89例,顯效 55例,無效20例,總有效率87.8%;對照組164例,治愈49例,顯效57例,無效58例,總有效率64.6%。治療組與對照組臨床痊愈率、總有效率比較,P值均＜0.01,有顯著差異。從治療結果看,治療組療效優(yōu)于對照組。

討論

用較大重量對頸椎施行快速牽引,并在牽引過程中運用旋轉(zhuǎn)手法,可以使突出物在三維空間下發(fā)生不同程度的變形和位移,使椎管容積相對增加,椎間隙加大,椎間盤內(nèi)壓力降低,從而減輕突出物對神經(jīng)、脊髓和血管的壓迫。大重量牽引雖然牽引重量較大,但由于牽引時間短,牽引前對椎周軟組織做了充分有效的放松手法,不僅不容易對頸椎及椎周組織產(chǎn)生新的損傷,影響頸椎的穩(wěn)定性,反而由于牽引重量大,牽引時間短,會更有效地牽開椎間隙,產(chǎn)生更大的椎間盤負壓。與常規(guī)重量牽引相比,更容易給后縱韌帶一個更大的張力,使其對突出物產(chǎn)生比后者更有效的擠壓,迫使其產(chǎn)生有效位移,減輕對神經(jīng)、脊髓和血管的刺激,從而提高治療的針對性和有效性。大重量牽引后,頸部肌肉反射性松弛,也更利于頸椎恢復正常生理曲度,重建生物力學平衡。有學者研究認為,在較大重量牽引下運用旋轉(zhuǎn)手法,具有更高的安全性[1],為該療法的實施提供了理論依據(jù)。

中醫(yī)認為,頸椎間盤突出癥屬“痹證”范疇,通過針灸對患者起到疏風散寒、除濕通絡、活血化瘀的作用?，F(xiàn)代研究證明,針刺能夠提高痛閾,促使體內(nèi)分泌內(nèi)啡肽等神經(jīng)、體液鎮(zhèn)痛因子[2],改善局部的新陳代謝,緩解肌肉痙攣,消除無菌性炎癥[3]。頸椎間盤突出癥大多是發(fā)生在頸項部肌肉、韌帶慢性勞損的基礎上,頸椎退變產(chǎn)生的慢性無菌性炎癥,既是頸椎退變的產(chǎn)物,也是臨床導致頸項疼痛、頸椎功能活動受限的因素。在大重量快速牽引加旋轉(zhuǎn)手法前后對患者施以針灸治療,能夠有效減輕無菌性炎癥,提高患者對大重量牽引的耐受性,兩者有較好的互補性,增強了療效。

[1]李義凱,朱青安,鐘世鎮(zhèn).旋轉(zhuǎn)對實驗性頸椎間盤突出影響的研究.中國骨傷,1999,12(4):18-19.

[2]駱永珍.針灸與免疫學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:313-332.

[3]耿萍.溫針灸治療腰椎間盤突出癥療效觀察.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志,2006,2(3):35.