龐 捷 余克強(qiáng)

1.廣東省中山市中醫(yī)院,528400

2.廣東省廣州市南方醫(yī)科大學(xué)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種對(duì)稱性的、慢性進(jìn)行性的、以骨侵蝕破壞為主的自身免疫性疾病,多數(shù)患者在發(fā)病2年左右出現(xiàn)不可逆的關(guān)節(jié)損傷,是風(fēng)濕疾病中致殘率最高的病之一[1]。本研究通過對(duì)加味宣痹湯聯(lián)合甲氨喋呤(M TX)治療RA的臨床研究,探討本治法對(duì)RA的臨床療效,為中醫(yī)治療RA的理論研究和確立有效的治療方案奠定基礎(chǔ)。

一般資料

2009年1月～2010年1月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院風(fēng)濕科就診的RA 患者100例,男 34例,女66例;年齡 21～64歲,平均39.4±6.7歲;病程最短5個(gè)月,最長(zhǎng)8年。所有患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)?；顒?dòng)性RA診斷要求同時(shí)符合下列5項(xiàng)中的4項(xiàng):①休息時(shí)中等以上程度疼痛;②晨僵≥45min;③腫脹關(guān)節(jié)數(shù)≥3個(gè);④壓痛關(guān)節(jié)數(shù)≥5個(gè);⑤紅細(xì)胞沉降率(魏氏法)≥28mm/h。并符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中濕熱毒痹證診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

分組:入選100例患者隨機(jī)分為兩組。治療組50例,男18例,女32例;年齡24～59歲,平均36.2±10.5歲;病程5個(gè)月～7年,平均2.8±1.3年;按照關(guān)節(jié)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí) 10例,Ⅱ級(jí)24例,Ⅲ級(jí)16例,Ⅳ級(jí)0例。對(duì)照組 50例,男 16例,女34例;年齡23～64歲,平均 37.5±10.2歲;病程4個(gè)月～8年,平均2.9±1.1年;關(guān)節(jié)功能分級(jí):Ⅰ級(jí)11例,Ⅱ級(jí) 21例,Ⅲ級(jí) 9例,Ⅳ級(jí)0例。兩組在性別、年齡、病程、關(guān)節(jié)功能分級(jí)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

治療方法

治療組用加味宣痹湯+MTX治療。加味宣痹湯:薏苡仁30g,防己10g,蒼術(shù) 10g,蠶砂 10g,連翹10g,梔子15g,滑石20g,地龍10g,忍冬藤15g,雞血藤 30g,姜黃 6g,甘草5g。水煎,每日 1劑,分2次口服。M TX 10mg,口服,每周1次。

對(duì)照組用MTX 10mg,口服,每周1次。各組病例均治療3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。

治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]制定。顯效:主要癥狀、體征整體改善率≥75%;血沉(ESR)及C反應(yīng)蛋白(CRP)正?；蛎黠@改善或接近正常。進(jìn)步:主要癥狀、體征整體改善率≥50%;ESR及CRP有改善。有效:主要癥狀、體征整體改善率≥30%;ESR及CRP有改善或無改善。無效:主要癥狀、體征整體改善率＜30%;ESR及CRP無改善。

兩組患者臨床療效比較:治療組50例,顯效10例,進(jìn)步22例,有效12例,無效6例,總有效率88.0%;對(duì)照組50例,顯效 5例,進(jìn)步10例,有效23例,無效12例,總有效率76.0%。與對(duì)照組比較,P＜0.05。

兩組患者治療前后主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較見表1。

表1 治療組與對(duì)照組患者治療前后ESR、RF及 CRP 比較(±s)

表1 治療組與對(duì)照組患者治療前后ESR、RF及 CRP 比較(±s)

注:與本組治療前比較,*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P＜0.05

組 別 時(shí)間 例數(shù) ESR(mm/1h) CRP(mg/L) RF(IU/L)治療組 治療前治療后505058.36±10.7326.15±6.92*△36.23±8.119.28±3.14*△77.63±14.2933.35±8.37*對(duì)照組 治療前治療后505060.28±11.0638.50±7.72*37.63±8.4518.59±5.17*79.01±15.0838.23±9.66*

兩組治療后ESR、CRP、類風(fēng)濕因子(RF)均有明顯改善(P＜0.05),治療組與對(duì)照組治療后比較,ESR、CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

兩組患者主要癥狀與體征變化比較見表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者治療前后主要癥狀與體征變化比較(±s)

表2 治療組與對(duì)照組患者治療前后主要癥狀與體征變化比較(±s)

注:與本組治療前比較,*P＜0.05,**P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較,△P＜0.05

關(guān)節(jié)疼痛指數(shù) 12.43±3.84 5.06±1.88*△ 13.05±3.92 8.97±2.13*關(guān)節(jié)腫脹指數(shù) 2.01±0.24 1.26±0.28* 1.98±0.27 1.38±0.21*關(guān)節(jié)壓痛指數(shù) 5.85±0.69 2.41±0.55* 5.42±0.60 2.48±0.53*關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(個(gè)) 9.72±2.08 3.86±0.42*△ 9.81±2.04 5.83±1.09*關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(個(gè)) 12.49±3.14 4.02±1.22*△ 13.04±3.28 7.88±2.06*功能分級(jí)(級(jí)) 1.91±0.36 1.38±0.17* 1.88±0.35 1.41±0.21*晨僵(min) 69.60±11.3624.28±6.43*△ 72.13±12.40 35.89±8.47*雙手平均握力(mmHg)96.37±17.28118.63±22.58*97.01±18.12115.70±21.09*15m步行時(shí)間(s) 25.89±5.7212.11±3.14**△ 26.84±3.74 18.63±5.15*

兩組治療前后關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹指數(shù),關(guān)節(jié)功能等級(jí)、晨僵時(shí)間、兩手平均握力、15m步行時(shí)間,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后治療組與對(duì)照組比較,關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)功能等級(jí)、晨僵時(shí)間、15m步行時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

兩組患者中醫(yī)癥候積分及DAS28積分的比較見表3。

表3 治療組與對(duì)照組患者治療前后中醫(yī)癥候積分及 DAS28積分比較(±s)

表3 治療組與對(duì)照組患者治療前后中醫(yī)癥候積分及 DAS28積分比較(±s)

注:與本組治療前比較,*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P＜0.05

中醫(yī)癥候積分 21.04±5.807.78±2.81*△ 19.73±5.9211.47±3.13*DAS28積分 4.75±1.112.86±0.68* 4.98±1.273.58±0.93*

兩組治療前后中醫(yī)癥候積分及DAS28積分明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),治療后治療組與對(duì)照組比較,中醫(yī)癥候積分及DAS28積分差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討論

RA屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,根據(jù)其臨床表現(xiàn),與中醫(yī)古籍所記載的“歷節(jié)病”、“熱痹”、“鶴膝風(fēng)”等相似。濕熱毒邪,痹阻經(jīng)絡(luò)是活動(dòng)期RA的主要病理基礎(chǔ)。濕熱毒痹是RA活動(dòng)期的病機(jī)關(guān)鍵。

甲氨蝶呤目前仍是應(yīng)用最廣泛的RA改善病情藥物,屬細(xì)胞毒免疫抑制藥,是葉酸類似物,能與雙氫葉酸還原酶形成假性不可逆的持久結(jié)合,發(fā)揮競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用,阻止葉酸還原為雙氫葉酸和四氫葉酸,且抑制輔酶F的形成,從而阻止嘌呤環(huán)和胸腺嘧啶脫氧核苷酸的合成,干擾DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成,從而抑制細(xì)胞增殖,尤其對(duì)增殖速度快的細(xì)胞,以及病變部位如RA的滑膜細(xì)胞[3]。加味宣痹湯中滑石、連翹、梔子、薏苡仁、蠶砂長(zhǎng)于清熱除濕;防己、姜黃通絡(luò)止痛。諸藥合用,使?jié)耢顭崆濉⒔?jīng)絡(luò)宣通,痹痛自愈。主治濕聚熱蒸,阻于經(jīng)絡(luò),寒戰(zhàn)發(fā)熱,骨節(jié)煩疼者,目前臨床主要應(yīng)用于RA活動(dòng)期。本研究結(jié)果提示,加味宣痹湯聯(lián)合MTX較單用MTX更能有效地控制炎性癥狀、改善病情,加味宣痹湯是一種近期療效頗佳的抗RA中藥復(fù)方。

綜上所述,聯(lián)合使用加味宣痹湯和甲氨蝶呤治療活動(dòng)期RA患者,可以更好地改善疾病活動(dòng),嚴(yán)格控制疾病發(fā)展,是較好的中西醫(yī)結(jié)合治療手段。但是本研究納入的樣本量相對(duì)較少,要得出確定的結(jié)論還需要更大樣本量的試驗(yàn)。

[1]Valesini G,Barone F,Bompane D,et al.Advances in immunology and rheumatoid arthritis pathogenesis.Reumatismo,2004,56(1):9-20.

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002.

[3]Wessels JA,Huizinga TW,Guchelaar HJ.Recent insights in thEPharmacological actions of methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis.Rheumatology(Oxford),2008,47(3):249-255.