汪 溪，陳寬仁，李建業(yè)，卞正乾

（1.江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院普外科，江蘇 連云港 222003；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院普外科，上海 200001）

網(wǎng)膜囊是左上腹腔下后方潛在的腹腔間隙，周圍臟器較多，解剖結(jié)構(gòu)及關(guān)系復(fù)雜。左上腹網(wǎng)膜囊區(qū)域占位病變的來源與定性診斷較為困難，胃后下方、脾前內(nèi)方、胰尾前下方區(qū)域的占位性病變常與胃、胰、脾分界不清，對這三個臟器均有推壓和侵襲改變，定位和定性診斷有時較困難。本文收集江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院普外科2004年1月至2007年4月以及上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院普外科2007年5月至2008年4月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的左上腹網(wǎng)膜囊區(qū)域的占位性病變97例，旨在分析這一區(qū)域占位病變的CT定位診斷及定性鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集位于左上腹網(wǎng)膜囊區(qū)的占位性病變97例，男66例，女31例，年齡29-69歲，平均年齡為47歲。

1.2 CT成像 CT成像掃描層厚8mm，層距8mm，常規(guī)行平掃、造影增強(qiáng)及延遲掃描。對腫塊與胃、胰、脾等實(shí)質(zhì)臟器交界層面加掃4mm薄層。在連續(xù)斷面上找出最大層面，判斷最大層面相對于胰腺層面的位置關(guān)系。

1.3 分析方法 分析患者CT影像，包括病變的形態(tài)、邊緣，腫塊最大層面的位置（以胰腺層面為參考描述）以及胃、胰、脾的形態(tài)和位置。結(jié)合臨床表現(xiàn)和參考其他影像學(xué)檢查綜合分析，得出診斷。并隨訪得出病理結(jié)果，計算誤診率。

1.3 統(tǒng)計分析 不同臟器腫塊中心位置相對胰腺的關(guān)系，對在其上方的例數(shù)和下方的例數(shù)經(jīng)卡方檢驗(yàn)后看是否有差異性，并對誤診率行卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 腫塊的來源和病理類型

2.1.1 網(wǎng)膜囊腫塊的來源構(gòu)成 胃源性占比例最大（42％），脾及腸源性比例較小，胰源性腫塊及網(wǎng)膜囊內(nèi)腫塊較多見。見表1。

表1 97例網(wǎng)膜囊腫塊來源構(gòu)成比較（例）

2.1.2 不同來源腫塊的病理構(gòu)成 從病理上胃、腸、脾及網(wǎng)膜源腫塊大多為惡性腫瘤，胰源性約2/3為惡性。見圖1。

圖1 不同來源腫塊的病理構(gòu)成比較

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 腫塊的最大層面及中心位置 79例CT表現(xiàn)以胰腺層面作為參考層面，最大層面位置作為定位方法，不同來源腫塊最大層面與胰腺平面關(guān)系詳見表2。不同臟器腫塊中心位置相對胰腺的關(guān)系，胃源性腫塊在胰腺上方的例數(shù)和下方的例數(shù)的比率分別是88％和12％，兩者經(jīng)卡方檢驗(yàn)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；脾源性腫塊位于胰腺下方層面例數(shù)與位于胰腺上方的例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；非臟器來源網(wǎng)膜囊內(nèi)腫瘤83％位于胰腺上方層面，與位于胰腺下方層面例數(shù)相差顯著（P＜0.01）；腸源性腫塊的位置在胰腺上層面與胰腺下層面相差顯著（P＜0.05）。以上統(tǒng)計表明腫瘤最大層面的定位對診斷和鑒別診斷有一定的效果。

表2 不同來源腫塊最大層面與胰腺平面關(guān)系比較［例（％）］

2.2.2 周圍臟器的形態(tài)和位置改變 胃底受壓移位并與腫塊分界不清62例，其中胃源性腫塊41例，網(wǎng)膜囊內(nèi)腫塊10例，胰源性腫塊6例，腸源性腫塊5例。胰腺尾部受壓移位或消失共32例，其中胰腺本身20例，胃源性腫塊5例，網(wǎng)膜囊腫塊3例，腸源性腫塊3例，脾源性腫塊1例。脾臟形態(tài)改變9例，其中其本身腫塊4例，5例為網(wǎng)膜囊腫塊。全部病例中脾臟的位置的改變均不明顯。

2.3 CT定位誤診情況 CT誤診23例，誤診率為24％（23/97），均為定位誤診：9例胃源性占位誤診，誤診率為22％（9/41），其中胃源性腫瘤誤診為胰腺性腫塊6例，誤診為腹腔腫塊3例；5例網(wǎng)膜囊占位誤診，誤診率為28％（5/18），其中2例誤診為胃源性，3例誤診為胰源性腫瘤；6例胰源性腫塊誤診，誤診率為26％（6/23），其中誤診為胃源性腫塊3例，誤診為腹腔腫塊3例；3例腸源性腫塊誤診為胰腺腫塊，誤診率為27％（3/11）。各不同組織來源腫瘤的誤診率兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 臨床表現(xiàn) 54例患者以左上腹不適、疼痛或惡心嘔吐就診，其余43例患者無臨床癥狀，因體檢B超發(fā)現(xiàn)病變而作CT檢查。

3 討論

網(wǎng)膜囊是位于小網(wǎng)膜和胃后方的一個扁窄間隙，屬于腹膜腔的一部分。網(wǎng)膜囊的解剖已有較多作者研究，有作者采用新鮮尸體標(biāo)本網(wǎng)膜囊內(nèi)注入造影劑然后行CT檢查的方法研究了網(wǎng)膜囊在CT上的解剖位置［1］。在相當(dāng)于胸10水平，肝后方，部分胃及腹主動脈前方間隙為網(wǎng)膜囊；在相當(dāng)于胸11水平，胃底、胃體后方、左腎和胰腺前方的間隙為網(wǎng)膜囊；在腰2水平，網(wǎng)膜囊位于胃、橫結(jié)腸和胰腺之間。本組病例是根據(jù)上述網(wǎng)膜囊的CT解剖研究結(jié)果進(jìn)行定位的。網(wǎng)膜囊周圍有諸多器官包繞，臟器之間彼此相貼或僅有少許空隙，當(dāng)某一臟器或組織發(fā)生較大的占位病變，將對周圍臟器推移或彼此交界不清，從而對腫塊的臟器來源難以準(zhǔn)確判斷，影響對腫塊的正確診斷與處理。通過分析腫塊的CT表現(xiàn)，遵循先定位后定性的原則，病變征象結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行比較精細(xì)的觀察和分析，有可能對不同臟器來源的腫塊加以區(qū)分。

網(wǎng)膜囊病變包括來自周圍臟器的病變和網(wǎng)膜囊本身的病變，以前者為多見，特別是胃和胰腺外突性病變很容易侵入網(wǎng)膜囊，網(wǎng)膜囊本身的病變很少見，特別是本身的原發(fā)性的腫瘤性病變更少見。網(wǎng)膜囊內(nèi)積液、膿腫或血腫不在此討論范圍中。以下就不同來源網(wǎng)膜囊區(qū)占位病變的診斷分別討論。

（1）來源于胃底的腫塊：將胃向前向右推移，將脾向后下推移，將胰腺向下推移，最大徑線平面位于胰腺平面以上［2］。胰腺頭部和體部與腫塊成銳角，胰腺尾部受侵時與腫塊交界不清，胰尾部同時向下向后移位明顯。本組41例胃源性腫塊中有36例最大平面位置高于胰腺，占88％，與文獻(xiàn)報告相類似。胃底腫瘤巨大并完全侵及胰體、尾部時，這時大部分胰腺的邊緣及位置難以判斷［3］，影響腫塊的定位。本組有6例誤診為胰源性腫塊，原因是忽視了腫塊最大平面位置較高這一情況。本組不同來源的腫瘤其大小及形態(tài)、CT增強(qiáng)前后的密度改變均看不出明確的差異，故僅憑腫塊本身的CT癥狀有時難以定性診斷。

（2）來源于胰腺的腫塊：特別是胰尾的腫塊可向前推壓胃底，向左侵及脾門及脾臟，向后侵及后腹膜腎臟。當(dāng)胰腺腫塊不夠大時，其起源定位判斷較容易，增大的胰尾腫塊貼緊脾、胃，但其最大徑線平面較低，可近腎中極平面［4］。胰尾癌以囊腺癌較多，侵及前方胃底和左方脾臟并與之粘連而分界不清［5］。胰腺腫塊最大優(yōu)勢平面相當(dāng)于正常胰腺水平，即腹腔動脈上、下1cm水平。本組6例胰源性腫塊誤診為胃源性腫塊3例，誤診為腹腔腫塊3例。胰尾部巨大腫塊且密度不均多數(shù)為胰腺癌，但這要結(jié)合腫瘤最大的優(yōu)勢平面綜合考慮［6］。

（3）脾臟來源的腫塊：脾源性腫瘤在定位性相對容易，相對于胰腺、胃、脾臟的位置更靠左、靠后，它與胰尾關(guān)系密切，脾下極與胃底分離得很開，脾臟上方腫物可貼緊胃底。本組3例脾源性腫瘤向前貼近胃底，與胃底間有明顯界限；1例脾下極淋巴瘤則與胃底未接觸；2例高于胰腺平面；2例低于胰腺平面；4例最大優(yōu)勢平面明顯偏左偏后。

（4）腸源性腫塊：主要指來源于網(wǎng)膜囊周圍腸或腸系膜的腫塊，在本組中其分布是：小腸癌2例，結(jié)腸癌5例，腸系膜轉(zhuǎn)移癌2例，平滑肌瘤2例。來源于腔內(nèi)的腸癌與其他來源的腫瘤較好鑒別，可作消化道鋇餐檢查。來源于腸表面或腸壁的腫瘤在腹腔內(nèi)較難診斷，因?yàn)槠浔旧硎禽^罕見的病種。

（5）網(wǎng)膜囊內(nèi)腫塊：左上腹非臟器來源腫塊少見，本組共收集18例，病理類型分別是纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、脂肪肉瘤和神經(jīng)性腫瘤。病理類型廣泛而少見。影像學(xué)表現(xiàn)無明顯特征性，致使定性診斷較困難。在定位診斷上，本組18例占位有15例均高于胰腺平面（占83％），均位于正中偏左，這些病例由于位置的關(guān)系，大部分不接觸胰腺，容易與胰源性腫瘤和脾源性腫瘤鑒別。網(wǎng)膜囊腫瘤向前推移胃底，惡性腫瘤與胃底分界不清，容易誤診為胃源性腫瘤。這時胃鋇餐造影檢查可能是一個有效的鑒別診斷技術(shù)和方法。當(dāng)網(wǎng)膜囊腫塊與周圍臟器緊貼時有很高的誤診率［7］，本組5例網(wǎng)膜囊占位誤診（5/18，28％），其中2例誤診為胃源性，3例誤診為胰源性腫瘤，5例均誤診在定位上。定性診斷取決于定位。纖維肉瘤和平滑肌肉瘤在大小、形態(tài)及密度上均未見顯著性差異，三者之間僅憑直接CT征象有時較難診斷，結(jié)合其他臟器表現(xiàn)有助于鑒別，肉瘤傾向于血行轉(zhuǎn)移至肝、肺等臟器，而淋巴瘤較少轉(zhuǎn)移。

（6）網(wǎng)膜囊占位性病變的診斷：首先是定位診斷，即判斷腫塊的起源部位。左上腹網(wǎng)膜囊內(nèi)的腫塊主要來源于周圍臟器的占位性病變，特別是胃底和胰尾的腫瘤。病變最大層面的位置及周圍臟器形態(tài)對定位有一定價值。根據(jù)胰腺平面作為參考對病變的起源診斷有一定的價值，胃源性和非器官起源的左上腹網(wǎng)膜囊內(nèi)腫塊大多數(shù)位于胰腺上方層面，脾和腸源性腫塊大多數(shù)位于胰腺下方平面，胰腺病變時胰腺本身全部或大部分變形消失成同一層面的腫塊。病變誤診主要由定位誤診造成。胰源性和脾源性腫瘤診斷相對較容易，其最大優(yōu)勢平面較低并偏后偏左。胃源性和網(wǎng)膜囊內(nèi)腫塊中心平面偏高偏前。讀片時，先要認(rèn)清相關(guān)的周圍臟器的輪廓和位置，如發(fā)現(xiàn)明確的胰腺、脾或胃的正常形態(tài)則可排除病變起源于此。網(wǎng)膜囊內(nèi)腫塊和胃底腫塊有時定位較難，這時胃腸GI攝片有助于明確腫塊是否起源于胃。在定位診斷正確的基礎(chǔ)上，腫塊的大小、邊緣、形態(tài)和密度改變在定性診斷上有助于鑒別腫塊的良、惡性，但確診較難，出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移或后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有助于惡性腫瘤的診斷。據(jù)此，再結(jié)合臨床及其他有關(guān)輔助檢查，在術(shù)前對左上腹網(wǎng)膜囊區(qū)腫塊作初步定位及定性分析，對擬定手術(shù)探查路徑及手術(shù)方法具有重要的指導(dǎo)意義。

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