高智耀，馬立青，高 峰，劉兆英，高 慧，馬小川，劉衛(wèi)生，常文雄

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┦桥R床上常見的、危害性大的一種心血管疾病，早期診斷和合理防治在現(xiàn)實中顯得極為重要。診斷冠心病的“金標準”-經(jīng)皮冠狀動脈血管造影術(shù)（CAG）是一項有創(chuàng)性的檢查，需住院觀察，但受醫(yī)院條件限制，費用高，故尋找一種無創(chuàng)、方便、安全的冠脈影像技術(shù)是非常有意義的。多層螺旋CT（Multislice spiral computed tomograph，MSCT）又稱超高速CT（ultrfast CT，UF-CT），是由美國Douglas boyd博士于1983年首先開發(fā)并應(yīng)用于臨床的新型醫(yī)學(xué)成像設(shè)備，是CT的一種特殊類型。而64層螺旋CT是新一代的多層螺旋CT，采用高毫安輸出球管，螺旋掃描速度更快，較常規(guī)CT提高數(shù)十倍，通過回顧性心電門控數(shù)據(jù)采集和單、雙或多扇區(qū)圖像重建算法，消除了移動偽影，有著較強的時間分辨力、密度分辨力和空間分辨力，因而可清楚地顯示心臟及冠狀動脈的解剖結(jié)構(gòu)，動態(tài)觀察室壁運動，又可定量評價心功能及心肌、冠狀動脈血流灌注，在冠心病的診斷中有重要價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2008年6月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院行64層螺旋CT檢查及冠脈造影的患者共156例，男98例，女58例，年齡33-81歲，有典型或不典型的心絞痛癥狀，心電圖示竇性心律，無早搏且心室率小于70次/min，有ST-T段改變，其中運動平板實驗陽性者59例，冠心病搭橋術(shù)（CABG）后7例及介入治療術(shù)（PCI）后31例。

1.2 方法

1.2.1 64層螺旋CT檢查法 采用德國西門子Sensation 64螺旋CT掃描機，掃描參數(shù)為120KV、850mAs，準值0.6mm，螺距0.6mm，重建間隔0.4mm。先對患者進行呼吸練習(xí)，并囑其在掃描時屏氣；掃描自氣管分叉到心底部，對于搭橋術(shù)后的病例適當加長對頸部的掃描范圍。采用心電門控觸發(fā)，以保證所有圖像均在一次屏氣時于舒張期同一點上采集，需20-40次心搏，依患者心律不同而有所變化。平掃結(jié)束后，將非離子型造影劑碘普羅胺（商品名稱：優(yōu)維顯）自肘靜脈注入，流速6ml?min-1，整個掃描造影劑總量為1.5ml?kg-1，注射造影劑后至掃描開始延遲時間為個體化，整個掃描過程中根據(jù)患者基礎(chǔ)心率要求屏氣持續(xù)時間15-20s左右。圖像后處理：利用圖像處理工作站重建出冠狀動脈三維圖像，此種工作站與CT機直接相連，接收到原始掃描數(shù)據(jù)，圖像清晰可靠。三維重建方法主要有：（1）表面陰影成像（Shade surface display，SSD）；（2）最大密度投影法（Maximun intensity projection，MIP）；（3）冠、矢狀面多平面重組（MPR），多層面或曲面重組法（Curred planar reformat，CPR）；（4）薄層及整體容積再現(xiàn)重組（VR），血管分析軟件（VESSEL VIEWING）。本組患者均用上述方法，重建圖像由兩位不知CAG結(jié)果的醫(yī)師進行分析和重建，結(jié)果與造影狹窄的程度進行分類比較。64層螺旋CT對冠心病的診斷標準，Ⅰ級：正常，無冠狀動脈狹窄；Ⅱ級：輕度狹窄，＜30％；Ⅲ級：中度狹窄，狹窄介于30％-50％；Ⅳ級：重度狹窄，狹窄介于50％-90％；Ⅴ級：次全堵塞，狹窄＞90％；Ⅵ級：完全閉塞，管腔無血流通過。

1.2.2 冠狀動脈造影法 采用Judikins法行常規(guī)操作選擇性冠狀動脈造影，冠狀動脈造影片均經(jīng)過至少兩位有經(jīng)驗的醫(yī)生閱片，他們閱片前均不知64層螺旋CT檢查結(jié)果。冠脈狹窄的百分比分為以下5類：（1）正常無狹窄；（2）1％-49％（管腔不規(guī)則）；（3）50％-74％；（4）75％-99％；（5）100％（完全閉塞）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 根據(jù)解剖標志，把156例患者的冠脈分成左主干（LM）、左前降支（LAD）、右冠脈（RCA）及左回旋支（LCX）各近、中、遠段，對LM及LAD、RCA、LCX的近、中、遠共1 580段血管進行分析，將64層螺旋CT檢查結(jié)果同冠脈造影結(jié)果進行對比，以冠脈造影結(jié)果作為標準，用統(tǒng)計學(xué)方法計算64層螺旋CT判斷各分支血管狹窄的靈敏度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。并將各值之間做x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

近段血管的靈敏度、特異度、準確度均很高，如LM近段的靈敏度為99％、特異度為98％、準確度為97％，陽性預(yù)測值為67％、陰性預(yù)測值為100％。遠段血管的靈敏度、特異度、準確度均很低，如LAD遠段的靈敏度為45％、特異度為82％、準確度為75％、陽性預(yù)測值為56％、陰性預(yù)測值為81％。近段和遠段血管64層螺旋CT檢查結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對斑塊的脂核和鈣化的顯示較好，根據(jù)斑塊的CT密度值可大致（正確評估）判斷斑塊性質(zhì)（類型）。156例患者64層螺旋CT檢查與冠脈造影各項參數(shù)比較見表1。

表1 156例患者64層螺旋CT檢查結(jié)果與冠脈造影結(jié)果的各項統(tǒng)計參數(shù)比較（％）

3 討論

64層螺旋CT冠狀動脈造影及其三維重建技術(shù)檢查冠狀動脈狹窄，具有較高的靈敏度、特異度及準確度，已成為冠脈狹窄的初步篩選診斷及隨診的檢查方法，有著較大的臨床價值。與冠狀動脈造影相比，64層螺旋CT安全、無創(chuàng)痛苦小、可靠、方便快捷、在門診可實施、經(jīng)濟，費用是插管法冠狀動脈造影的1/4-1/2，患者及醫(yī)護人員接受X線輻射少，對大血管重建有取代常規(guī)血管造影之趨勢［1］。

首先，它可用于冠心病的篩選診斷。64層螺旋CT增強掃描檢查冠狀動脈狹窄，能提供比較先進的三維立體圖像，由于增強后其內(nèi)密度明顯高于其周圍組織及心肌密度，結(jié)合心肌及搭橋血管的血流灌注檢查，為三維重建提供了可能性。電腦序列掃描評估心功能，則有助于獲得全面的診斷信息，其在冠心病治療前后診斷中有較大的潛力，對于冠心病搭橋術(shù)后及介入治療術(shù)后療效隨訪則有很高的診斷價值。但對于冠狀動脈遠端，由于其管徑細小且掃描至此時造影劑濃度下降，重建效果不如近段，遠段病變程度常被夸大或因不能重建而難以發(fā)現(xiàn)。本結(jié)果表明：64層螺旋CT判斷主干病變的靈敏度、特異度及準確度均很高，因主干比較粗大，顯影比較清晰。其次，各分支血管的統(tǒng)計參數(shù)普遍較高，基本均在83％以上，與國外對冠狀動脈三維重建和CAG的比較結(jié)果相近［2］；以導(dǎo)管法造影作參照，對于直徑≥1.5mm冠狀動脈的階段，64層螺旋CT顯示冠狀動脈狹窄（＞50％）的靈敏度為83％-87％，特異度為91％-97％，陽性預(yù)測值為68％-82％，陰性預(yù)測值為95％-98％，本研究中近、中段64層CT檢測冠狀動脈狹窄的準確度為97.3％，與文獻報道相符［3］。本研究中右冠脈各參數(shù)均較左前降支高，回旋支相對較差，表明64層螺旋CT對右冠脈病變診斷的符合率較高，與國外的報道有些差異［4］。各分支血管的靈敏度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值也都呈“近段＞中段＞遠段”的趨勢，近段和遠段差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明64層螺旋CT對近段各血管狹窄診斷的符合率較高，遠段相對較差，這也符合冠脈的解剖及顯影特點，越是遠段的血管顯影越不清楚，時間和空間分辨率在降低，這和國外的報道有相似之處［5］。從本結(jié)果還可以看出，LAD及LCX遠段的靈敏度、陽性預(yù)測值很低，小于65％，說明64層螺旋CT對這兩支血管遠離病變的誤診率及漏診率較高，其原因主要與掃描開始的延遲時間的掌握及循環(huán)時間的測量有關(guān)，因造影劑隨血流循環(huán)到管腔遠段顯影不佳，醫(yī)師的經(jīng)驗也很重要。盡管所有患者在檢查過程中都能屏氣20s，但有一些患者屏氣過程中用鼻子輕輕呼吸而影響圖像的效果。另外掃描至遠段時，冠狀靜脈已經(jīng)顯影，其與冠狀動脈的鑒別也是重建的難題。因此，64層螺旋CT對于冠狀動脈造影示不規(guī)則的血管價值如何，尚待進一步研究。對于冠狀動脈近段（約60mm以內(nèi)），64層螺旋CT三維重建的可靠性較大。本次大樣本的臨床應(yīng)用研究表明，顯示有臨床意義的冠狀動脈狹窄（＞50％）的準確性很高，基本能夠滿足冠心病初步診斷的需要，有助于治療方案的制定；64層螺旋CT對冠狀動脈狹窄（＞50％）陰性預(yù)測值很高，有助于避免正?；虿恍杞槿胫委煟ㄖ笩o臨床意義的冠狀動脈狹窄）的病人做有創(chuàng)性的導(dǎo)管法造影檢查，基本能夠滿足冠心病介入治療篩選的需要；同時可以顯示冠狀動脈主干及其主要分支血管近端的斑塊，對斑塊的脂核和鈣化的顯示較好。根據(jù)斑塊的CT密度值可大致（正確評估）判斷斑塊性質(zhì)（類型），進而指導(dǎo)冠心病危險分級和臨床治療，因為冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂并誘發(fā)血栓形成是發(fā)生急性冠脈綜合征的關(guān)鍵機制。對于冠心病搭橋術(shù)后及介入治療術(shù)后療效隨訪則有很高的診斷價值，所以它已初步用于冠心病介入治療術(shù)后的隨訪。通過多種圖像后處理技術(shù)，CT能較好地顯示冠狀動脈支架的位置和形態(tài)學(xué)特征。本組中31例病人共59枚支架的CT隨訪結(jié)果與插管法造影對照研究顯示，CT診斷支架完全閉塞的敏感度和特異度分別為80％和90％，CT診斷支架再狹窄（≥50％），包括支架完全閉塞的敏感度和特異度分別為50％和89％，與文獻報告相符［6］。

冠狀動脈三維重建主要受管徑小、心臟搏動、心律不齊、呼吸、體重、造影劑總量及流率等影響效果，因而應(yīng)盡量減少或控制這些干擾因素。因此，64層螺旋CT在診斷冠心病方面與CAG相比仍有一定的局限性，與導(dǎo)管法造影相比空間分辨力較低，而且對冠狀動脈細小分支的顯示不理想，時間分辨力也較低，如心律失常和心率過快，使冠狀動脈圖像質(zhì)量下降，冠狀動脈鈣化越重，CT評價越困難，冠狀動脈內(nèi)支架、搭橋術(shù)所使用的金屬夾和胸骨的金屬縫線以及心臟起搏器的金屬導(dǎo)線等產(chǎn)生的偽影也會影響冠狀動脈CT圖像的質(zhì)量。

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［6］Cademartiri F，Marano R，Runza G，etal.Non-invasive assessment of coronary atery stent patency with multislice CT：Preliminary experience［J］.Radiol Med，2005，109∶500.