王慶才 徐曉麗 李 建 張偉慧 聶 晶 胡月華 隋淑靜

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院消化內(nèi)一科，山東 泰安 271000 )

糖尿病合并胃食管功能障礙臨床非常常見[1], 約有40%左右的糖尿病患者伴有食管動力學(xué)異常,但多數(shù)患者缺乏明顯的臨床癥狀，24 h食管pH值監(jiān)測可有助于早期發(fā)現(xiàn)并及早治療, 可逆轉(zhuǎn)或延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)展, 具有重要的臨床意義。血清P物質(zhì)、胃動素、血管活性腸肽等胃腸激素是調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動的重要因素，它們對調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動具有重要的作用。本實(shí)驗(yàn)旨在研究糖尿病患者24 h食管pH值與血清P物質(zhì)、胃動素、血管活性腸肽之間的相關(guān)性，探討它們在糖尿病食管病變的診斷及治療的臨床意義。

1 對象與方法

1.1對象 糖尿病組：根據(jù)WHO提出的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)選取2009年8月～2011年4月在我院住院確診的2型糖尿病患者32例, 男18例, 女14例， 年齡28～68歲, 平均(52±8.84)歲。病程9個(gè)月～13年, 平均5.6年。并符合以下標(biāo)準(zhǔn)： (1)均己接受口服降糖藥物治療或胰島素治療。(2)近3個(gè)月未服用影響胃動力藥物者。(3)排除合并消化道器質(zhì)性疾病，根據(jù)臨床病史體征，部分可疑者均行胃鏡查。(4)排除有電解質(zhì)紊亂。(5)排除合并糖尿病酮癥酸中毒及其它感染、心肌梗死、創(chuàng)傷等應(yīng)激情況。(6)排除全身性疾病、甲減等影響胃腸運(yùn)動的疾病。對照組：為同期本院健康查體者，32例, 男17例, 女15例, 年齡25～65歲，平均(50.0±10.80)歲。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本收集 患者檢查前禁用影響胃腸運(yùn)動的藥物3天以上，檢查前1天晚餐后禁食，次日清晨空腹抽取靜脈血5 ml，置于含抑肽酶30 μl的試管，靜置2 h后應(yīng)用B160A型醫(yī)用低速離心機(jī)以3000 r/min離心，將分離后的血清試管密封置于-80℃冰箱凍存?zhèn)錅y。

1.2.224 h食管pH值監(jiān)測

1.2.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)禁食12 h以上，以免受試者出現(xiàn)嘔吐或誤吸,同時(shí)也避免胃內(nèi)食物的中和作用,術(shù)前24 h應(yīng)停用抗酸藥物。質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑)等應(yīng)停服7天以上。其它影響胃腸功能或胃酸分泌的藥物應(yīng)停用48 h以上。

1.2.2.224 h食管pH值監(jiān)測 (1)校正儀器：在記錄儀上輸入相關(guān)資料，并在pH為4.01和7.01的標(biāo)準(zhǔn)緩沖液中校準(zhǔn)標(biāo)定電極；(2)插管安置電極：取坐位用pH梯度定位法[1]將單極的pH銻電極經(jīng)鼻腔、食管插入胃腔內(nèi)后(pH通常在2左右)以l cm/s的速度將電極回拉，當(dāng)突然由pH<4升至pH>5時(shí)判斷電極位于胃食管連接處，測量其距門齒長度，反復(fù)進(jìn)行3次，以3次測量胃食管連接處距門齒的長度的均值將電極再回拉5 cm固定后開始記錄；(3)連續(xù)24小時(shí)pH監(jiān)測，記錄期間不受活動限制，照常進(jìn)食，但禁食酸性及辛辣食物，受試者用記錄本記錄癥狀發(fā)生的起止時(shí)間及進(jìn)食的起止時(shí)間等；(4)終止記錄，將儀器所采集到的信號及受試者出現(xiàn)不適癥狀的起止時(shí)間等資料傳入計(jì)算機(jī)，經(jīng)專用軟件分析。

應(yīng)用24 h食管pH值監(jiān)測儀監(jiān)測患者24小時(shí)內(nèi)：(1) pH<4的總時(shí)間及百分率，(2)pH<4立位總時(shí)間及百分率，(3)pH<4的臥位總時(shí)間及百分率，(4)pH<4的反流次數(shù)，(5)反流持續(xù)≥5 min次數(shù)，(6)最長反流持續(xù)時(shí)間。24小時(shí)食管pH監(jiān)測結(jié)果按Demeester評分標(biāo)準(zhǔn)由計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行綜合分析評分。

1.2.3胃腸激素(SP、MTL、VIP)檢測方法 血清P物質(zhì)、胃動素及血管活性腸肽均采用ELISA法測定，板內(nèi)、板間變異系數(shù)均小于10%。操作步驟嚴(yán)格按照說明書。

2 結(jié) 果

2.1糖尿病組與正常對照組臨床資料比較 糖尿病組與正常對照組之間，性別及年齡無明顯差異，HbA1c(%)糖尿病組較正常組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 糖尿病組與正常對照組臨床資料比較

注：與正常對照組比較，*P<0.05 。

2.2糖尿病組與正常對照組食管pH監(jiān)測結(jié)果分析 pH<4的總時(shí)間、pH<4的立臥位總時(shí)間、pH<4的反流次數(shù)、反流持續(xù)≥5 min的次數(shù)、最長反流持續(xù)時(shí)間的各項(xiàng)指標(biāo)在糖尿病組明顯高于正常對照組，差異有顯著性(P<0.001，P<0.05，表2)。

表2 糖尿病組與正常對照組食管pH檢測結(jié)果分析

注：與對照組比較，*P<0.001，**P<0.05。

2.3食管pH評分及血清胃腸激素結(jié)果分析 食管pH評分糖尿病組明顯高于正常對照組，差異有顯著性(P<0.05)。SP、MTL、VIP的濃度在糖尿病組較正常對照組均明顯升高，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有顯著性(P<0.05)。見表3。

表3 食管pH評分及血清胃腸激素結(jié)果分析

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.4糖尿病患者24h食管pH值與SP、MTL、VIP相關(guān)回歸分析

2.4.1糖尿病患者24h食管pH評分與SP濃度相關(guān)分析(圖1)

圖1 糖尿病患者24h食管pH評分與SP濃度相關(guān)分析

圖1中橫坐標(biāo)x為食管pH值評分，縱坐標(biāo)y為SP濃度(ng/ml)。糖尿病患者24h食管pH評分與SP濃度相關(guān)直線方程為y=10.186x-62.86，其中相關(guān)系數(shù)r=0.78,P<0.001 ；糖尿病患者24h食管pH評分與SP濃度存在密切正相關(guān)。

2.4.2糖尿病患者24h食管pH評分與MTL濃度相關(guān)分析(圖2)

圖2 糖尿病患者24h食管pH評分與MTL濃度相關(guān)分析

圖2中橫坐標(biāo)x為食管pH值評分，縱坐標(biāo)y為MTL濃度(pg/ml)。糖尿病患者24 h食管pH評分與MTL濃度相關(guān)直線方程為y=3.1255x+74.394， 其中相關(guān)系數(shù)r=0.478,P<0.01，糖尿病患者24h食管pH評分與MTL濃度存在正相關(guān)。

2.4.3糖尿病患者24 h食管pH評分與VIP濃度相關(guān)分析(圖3) 圖3中橫坐標(biāo)x為食管pH值評分，縱坐標(biāo)y為VIP濃度(pg/ml)。糖尿病患者24h食管pH評分與VIP濃度相關(guān)直線方程為y=2.5732x+32.451，其中相關(guān)系數(shù)r=0.379,P<0.05，糖尿病患者24h食管pH評分與VIP濃度存在正相關(guān)。

圖3 糖尿病患者24h食管pH評分與VIP濃度相關(guān)分析

3 討 論

糖尿病食管動力障礙是糖尿病常見的并發(fā)癥, 其發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚, 一般認(rèn)為可能與自主神經(jīng)病變、高血糖等因素有關(guān)。臨床上糖尿病患者出現(xiàn)因食管運(yùn)動功能紊亂等引起的胃食管返流癥狀并不多見, 即使有, 大多癥狀也不十分嚴(yán)重, 因而易被臨床忽視。24h食管pH監(jiān)測能客觀反映在生理狀態(tài)下食管內(nèi)pH的變化，確定有無胃食管反流的存在，并能準(zhǔn)確記錄食管暴露于酸性環(huán)境的狀況，以及判斷反流癥狀與飲食、睡眠、體位等的關(guān)系，用于鑒別生理性與病理性反流，被認(rèn)為是目前診斷GERD的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。多數(shù)糖尿病患者伴有食管蠕動功能下降和下食道括約肌壓力的減低[3]。24h食管pH監(jiān)測?？杉霸绨l(fā)現(xiàn)異常胃食管反流[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者食管pH與對照組存在明顯異常 (P<0.01)。24h食管pH監(jiān)測的各項(xiàng)指標(biāo)糖尿病組與對照組均有顯著性差異(P<0.01)。糖尿病患者酸反流的次數(shù)較正常人明顯增多，且最長酸反流持續(xù)時(shí)間也明顯延長。證明糖尿病患者較正常人更易出現(xiàn)胃食管反流癥狀。SP、MTL、VIP均是胃腸道運(yùn)動重要的調(diào)節(jié)激素。本研究結(jié)果顯示，糖尿病患者血清SP的含量較正常健康對照組高。研究表明在與便秘有關(guān)的胃腸道功能障礙中, SP含量下降；與腹瀉有關(guān)的疾病中, SP含量增加[5]。夏威等[6]研究顯示，單純糖尿病組及糖尿病并周圍神經(jīng)病變組的SP水平均與正常對照組相比較，糖尿病組與伴有神經(jīng)病變組較正常組SP水平顯著升高(P<0.01)。本研究結(jié)果表明糖尿病患者胃動素平均水平高于健康志愿者(P<0.01)。糖尿病患者血漿胃動素水平較正常人明顯增高，可能與以下幾個(gè)方面因素有關(guān)：①糖尿病患者長期的高糖狀態(tài)引起微血管病變造成身體重要臟器(如肝、肺、腎、心等)的功能受損，導(dǎo)致肝臟細(xì)胞缺氧、充血、腫脹，使肝細(xì)胞受損，從而對胃動素的滅活能力減弱；糖尿病微血管病變使腎臟血流灌注不足及腎小球?yàn)V過率下降，影響胃動素在腎臟的降解、廓清；糖尿病微血管病變使胃腸道組織發(fā)生淤血、水腫，出現(xiàn)迷走神經(jīng)張力升高，從而刺激胃動素的分泌，導(dǎo)致血清胃動素水平的增高[7]。②糖尿病胃輕癱患者由于胃排空延遲導(dǎo)致胃潴留，引起胃壁持續(xù)擴(kuò)張和松弛，加上食物中包含的脂肪和蛋白質(zhì)等物質(zhì)的刺激作用，使胃動素的釋放增加，血漿胃動素水平代償性升高，但因患者存在膽堿能神經(jīng)病變和高血糖等因素，影響了胃動素對胃內(nèi)平滑肌的作用[8]。③糖尿病患者常伴有頭暈、頭痛、視力模糊等表現(xiàn)，這些因素直接或間接的影響患者的進(jìn)食，且糖尿病患者需控制飲食，這些都可能導(dǎo)致患者的胃腸道處于饑餓或半饑餓狀態(tài)，而饑餓、半饑餓狀態(tài)可使胃動素的分泌增加；④糖尿病患者伴有胃輕癱時(shí)常伴有胃腸功能紊亂，且糖尿病時(shí)胃動素的活性下降，當(dāng)胃腸運(yùn)動減弱時(shí)，反饋性引起胃動素分泌增加以促進(jìn)胃腸運(yùn)動。⑤研究已證明，糖尿病胃輕癱患者血漿胃動素水平增高；但在糖尿病胃輕癱患者中給予靜脈內(nèi)應(yīng)用胃動素后，患者的胃排空又可恢復(fù)正常，應(yīng)用胃動素受體激動劑如紅霉素等治療糖尿病胃輕癱有較好的療效[9]。糖尿病胃輕癱患者在長期高血糖的作用下,可能減少對胃腸激素分泌的抑制作用,使血清胃動素升高；其次,糖尿病患者的微血管病變,導(dǎo)致胃腸道粘膜可能發(fā)生淤血、水腫,并有迷走神經(jīng)張力的增高,從而刺激胃動素分泌，引起血清胃動素水平的升高。另外，糖尿病胃輕癱患者血漿胃動素水平的增高是否還存在胃動素抵抗的問題，尚需進(jìn)一步研究探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者血清血管活性腸肽較對照組明顯升高，而 VIP是抑制胃腸運(yùn)動的主要神經(jīng)遞質(zhì)之一，主要松弛胃腸平滑肌，而食管下括約肌的舒張是由迷走神經(jīng)纖維末梢釋放的血管活性腸肽介導(dǎo)的；此外，VIP具有促進(jìn)分泌和吸收功能，可促進(jìn)腸道水和電解質(zhì)分泌。本實(shí)驗(yàn)研究顯示在糖尿病組患者的血清VIP的含量較正常人升高，而VIP是抑制胃腸運(yùn)動的腦腸肽，本研究糖尿病患者血清VIP的含量較正常人升高，考慮以下原因：(1)有研究顯示，在便秘型患者中，VIP的含量明顯下降，而在腹脹、腹瀉患者中其濃度含量是升高的，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能與選擇研究對象時(shí)以腹脹、腹瀉的病人為主，而便秘型患者較少有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)：①糖尿病患者24h食管pH值較正常人存在異常改變。提示糖尿病患者容易合并發(fā)生食管病變。②糖尿病患者血清胃動素、P物質(zhì)、血管活性腸肽的含量較健康者存在明顯變化。提示糖尿病患者常伴有體內(nèi)血清胃腸激素的改變，而胃腸激素的變化可能反映糖尿病的進(jìn)展情況。③糖尿病患者食管pH值變化與血清胃腸激素(胃動素、P物質(zhì)、血管活性腸肽)存在相關(guān)性。提示胃腸激素與糖尿病食管病變的發(fā)生存在一定的關(guān)系，血清胃腸激素及食管pH監(jiān)測可以作為糖尿病食管病變的診斷依據(jù)，也可作為糖尿病食管病變治療效果的評價(jià)指標(biāo)。

24h食管pH監(jiān)測技術(shù)作為胃食管反流的診斷方法，在臨床應(yīng)用方面具有廣闊的應(yīng)用前景。無線便攜式食管pH監(jiān)測與傳統(tǒng)的pH監(jiān)測相比具有更好的耐受性，且更少受到日常生活的影響，可以長達(dá)48h監(jiān)測，24小時(shí)食管pH值監(jiān)測是診斷糖尿病食管病變的比較理想的方法，并為臨床用藥提供客觀指標(biāo)。對胃腸激素在糖尿病食管病變的具體作用機(jī)制需要繼續(xù)研究，以期胃腸激素的測定對糖尿病食管病變的診斷及治療提供重要的參考價(jià)值，并且應(yīng)用SP、MTL、VIP能否明顯改善糖尿病周圍神經(jīng)病變尚有待進(jìn)一步研究。

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