董勇 陳良斌

老年危重病患者應(yīng)激性高血糖的強(qiáng)化胰島素治療

董勇 陳良斌

目的探討早期強(qiáng)化胰島素治療老年危重病患者應(yīng)激性高血糖的臨床療效。方法采用前瞻，隨機(jī)，對照臨床試驗(yàn)，將72例老年(＞65歲)危重病患者分為常規(guī)組(n=36)和胰島素強(qiáng)化治療組(n=36)。常規(guī)治療是指當(dāng)患者血糖≥12.0 mmol/L時(shí)，控制其血糖水平＜12 mmol/L;強(qiáng)化治療組則控制患者血糖水平4～10 mmol/L，直到患者轉(zhuǎn)出ICU或死亡，兩組其余臨床治療相同。分析兩組病例預(yù)后指標(biāo)之間的差異性。結(jié)果兩組存活病例住ICU時(shí)間、感染發(fā)生率、病死率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論對于發(fā)生應(yīng)激性高血糖的老年危重病患者，早期強(qiáng)化胰島素治療能更有效、更及時(shí)控制血糖，并顯著改善臨床療效。

應(yīng)激性高血糖;強(qiáng)化胰島素治療;危重病;老年

在外科ICU患者中，嚴(yán)重的疾病可因應(yīng)激而出現(xiàn)高血糖及胰島素抵抗，血糖升高的程度與其感染發(fā)生率、生存時(shí)間等密切相關(guān)。為了消除高血糖對危重病患者搶救成功率的影響，近年來國內(nèi)外學(xué)者開始以胰島素強(qiáng)化治療用于高血糖危重患者的搶救。在ICU中施行血糖控制治療能顯著降低患者死亡率，并縮短監(jiān)護(hù)與住院時(shí)間，減少并發(fā)癥。胰島素強(qiáng)化治療是一種使用胰島素降低血糖，并使血糖控制在接近正常水平的治療方法。本研究通過采用前瞻、隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)，旨在了解強(qiáng)化胰島素治療是否可降低老年危重病患者的并發(fā)癥及病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院外科ICU從2005年1月至2010年12月收治的老年危重病患者(年齡＞65歲)共72例，其中男40例，女32例。APACHEⅡ評(píng)分為(16.5±4.7)分，入住ICU時(shí)都伴血糖≥12.0 mmol/L，入住ICU當(dāng)天抽靜脈血檢測血糖平均為(17.38±5.20)mmol/L。排除糖尿病患者、患其他引起血糖升高的慢性疾病患者及長期使用皮質(zhì)激素者?；颊呒膊“ㄐ姆螐?fù)蘇后、急性壞死性胰腺炎、嚴(yán)重多發(fā)傷、食道癌、胃癌、肺癌、結(jié)腸癌術(shù)后、骨折術(shù)后等。將以上選擇的病例隨機(jī)分為強(qiáng)化胰島素治療組(強(qiáng)化組)36例和常規(guī)治療組(常規(guī)組)36例。

1.2 病例分組設(shè)計(jì)入選病例在入住ICU時(shí)被隨機(jī)分組接受常規(guī)或強(qiáng)化胰島素治療。常規(guī)治療(n=36)是指當(dāng)血糖≥12.0 mmol/L，給予胰島素治療，控制血糖于12 mmol/L以下即可;強(qiáng)化治療(n=36)是指患者血糖水平≥12.0 mmol/L時(shí)，給予胰島素強(qiáng)化治療，控制血糖于4～10 mmol/L，直至患者轉(zhuǎn)出或死亡。兩組病例在入住ICU后肝腎功能經(jīng)初步處理，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后行腸外營養(yǎng)，根據(jù)患者情況相應(yīng)調(diào)整葡萄糖、脂肪乳及氨基酸的用量和比例，及早行腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3 方法強(qiáng)化組的胰島素治療方案是當(dāng)血糖≥12.0 mmol/L時(shí)及時(shí)應(yīng)用微泵注射器給予持續(xù)或間斷靜脈泵注胰島素，開始以1～2U/h，每1～2 h監(jiān)測血糖1次，12～24 h內(nèi)使血糖控制在4～10 mmol/L。常規(guī)組則是當(dāng)血糖≥12 mmol/ L時(shí)，開始用微量泵泵注胰島素，起始速度和監(jiān)測同強(qiáng)化組，12～24 h內(nèi)控制血糖于12 mmol/L以下即可。當(dāng)兩組病例血糖達(dá)到目標(biāo)后，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素的用量和監(jiān)測次數(shù)。所有入選病例分別在治療前、后采取靜脈血監(jiān)測患者血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)水平，并及時(shí)行胸片、CT、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)等檢查。兩組病例在治療過程中除血糖控制在不同水平外，在營養(yǎng)支持、抗感染、控制原發(fā)病及并發(fā)癥治療等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸減少胰島素用量直到停止。

2 結(jié)果

2.1 研究共有72例患者納入臨床試驗(yàn)，兩組年齡、APACHEⅡ評(píng)分，及非蛋白熱卡的平均攝入量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組病例臨床特征(±s)

表1 兩組病例臨床特征(±s)

組別年齡(歲)APACHEⅡ評(píng)分(分)非蛋白熱卡［kJ/(kg·d)］強(qiáng)化組(n=36) 72±6.5119.20±4.529.56±6.28 74±7.8217.56±4.728.38±7.93常規(guī)組(n=36)

2.2 兩組患者胰島素用量與血糖控制水平的比較1周內(nèi)強(qiáng)化治療組平均胰島素用量41.6U/d，平均血糖值(7.28± 1.52)mmol/L;常規(guī)組平均胰島素用量18.7U/d，平均血糖值(10.18±1.89)mmol/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。每天葡萄糖攝入量兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。共有8例患者在胰島素治療過程中曾發(fā)生低血糖，其中強(qiáng)化治療組6例，常規(guī)組2例，低血糖患者未有血流動(dòng)力學(xué)的異常、意識(shí)障礙等情況，見表2。

強(qiáng)化組每日胰島素用量、平均血糖值與常規(guī)組同時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 強(qiáng)化組病例在住ICU時(shí)間、感染發(fā)生率、病死率均低于常規(guī)組(P＜0.05)，根據(jù)胸片、CT、痰培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)確定患者感染情況，見表3。

表2 兩組患者胰島素、葡萄糖用量與血糖控制水平(±s)

表2 兩組患者胰島素、葡萄糖用量與血糖控制水平(±s)

8±18.243.0±15.845.6±18.7 (n=36)血糖(mmol/L)8.7±1.98.31.87.5±1.66.6±1.46.7±1.56.4±1.36.8±1.2葡萄糖(g)150.0±30.0160.0±25.0260.5±26.0268.0±25.0289.0±32.0286.0±30.2275.0±28.0常規(guī)組胰島素(U)15.2±7.814.6±6.518.2±4.817.5±5.223.0±8.719.2±6.823.2±7.8 (n=36)血糖(mmol/L)11.2±2.310.3±2.510.8±2.310.7±1.79.5±1.89.6±1.49.2±1.2葡萄糖(g)160.0±25.0168.0±30.0256.0±23.0260.0±30. 1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 d強(qiáng)化組胰島素(U)45.2±10.548.5±13.240.5±18.730.6±15.737.組別0286.0±28.0292.0±26.0290.0±26.0

表3 兩組存活病例住ICU時(shí)間、院內(nèi)感染率、病死率比較(±s)

表3 兩組存活病例住ICU時(shí)間、院內(nèi)感染率、病死率比較(±s)

組別泵入胰島素時(shí)間(d)ICU入住時(shí)間(d)院內(nèi)感染率(%)病死率(%)強(qiáng)化組(n=36)6.8±2.58.2±3.516.67(6/36)8.33(3/36)＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05常規(guī)組(n=36)13.2±3.215.3±5.230.56(11/36)19.44(7/36) P值

3 討論

應(yīng)激性高血糖是危重病患者常見的病理現(xiàn)象，且隨著血糖的升高，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率顯著增加［7］。血糖升高是機(jī)體受到損傷后的一種應(yīng)激反應(yīng)，即在應(yīng)激狀態(tài)下下丘腦-垂體-靶腺軸的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，從而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、生長激素、胰高血糖素等分泌增加，激素分泌增加拮抗了胰島素的作用，抑制了葡萄糖的利用，加速了糖原的分解和糖異生的過程，從而引起血糖升高［1］。INF、IL-1、IL-6等多種炎癥細(xì)胞因子的釋放、胰島素抵抗及胰島β細(xì)胞功能減退也是產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖的重要因素。此外，胃腸外營養(yǎng)使用大量高滲葡萄糖更直接影響著脆弱的機(jī)體血糖內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，持續(xù)加重高血糖狀態(tài)。

老年危重病患者極易發(fā)生應(yīng)激性高血糖。老年危重病患者在遭受感染、創(chuàng)傷、嚴(yán)重的心腦肺和腎功能不全等疾病的打擊下出現(xiàn)糖代謝改變，糖的生成率超過糖的清除率是出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的主要原因［2］。其他因素包括胰島素反應(yīng)不足和胰島素抵抗。

應(yīng)激性高血糖如未予控制，容易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如水電解質(zhì)紊亂、增加感染和臟器功能衰竭的發(fā)生率。為了消除高血糖對危重患者搶救成功率的影響，近年來有學(xué)者開始以胰島素強(qiáng)化治療用于高血糖危重患者的搶救［3］。對ICU患者控制血糖于正常范圍有助于降低患者多器官功能不全的發(fā)生率及病死率。而且，胰島素強(qiáng)化治療還能改善機(jī)體的免疫功能，降低感染的發(fā)生率，可顯著縮短抗生素使用時(shí)間，從而改善患者的預(yù)后。因此，控制高血糖也是挽救危重病患者生命的一項(xiàng)重要措施。

胰島素強(qiáng)化治療是一種使用胰島素降低血糖并使血糖控制在接近正常水平的治療方法，也是近年來在危重病治療領(lǐng)域取得的重大臨床成就。本研究對入住ICU的老年危重病患者分別接受常規(guī)或強(qiáng)化胰島素治療。結(jié)果顯示，強(qiáng)化治療組血糖平均水平優(yōu)于常規(guī)組，及時(shí)糾正了糖代謝紊亂，改善了能量代謝。雖有8例患者在胰島素治療過程中曾發(fā)生低血糖(其中強(qiáng)化組6例，常規(guī)組2例)，但低血糖患者未有血流動(dòng)力學(xué)的異常、意識(shí)障礙等情況。這表明，對老年危重病患者行胰島素強(qiáng)化治療控制血糖安全、有效［4］。為避免低血糖的發(fā)生，在強(qiáng)化胰島素治療老年危重患者時(shí)將血糖控制在4～10 mmol/L，定時(shí)密切監(jiān)控，并避免血糖波動(dòng)過大［6］。

本研究中，強(qiáng)化治療組有33例患者轉(zhuǎn)入普通病房。在常規(guī)組中有29例患者轉(zhuǎn)入普通病房。兩組入選病例在住ICU時(shí)間、院內(nèi)感染發(fā)生率、病死率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，老年危重病患者采用胰島素強(qiáng)化治療高血糖，不僅可以較好地控制患者血糖，還可以相應(yīng)降低入住ICU時(shí)間，改善其免疫功能障礙，降低患者感染發(fā)生率及病死率［5-9］，有助于改善預(yù)后。

總之，對于發(fā)生應(yīng)激性高血糖的老年危重病患者，強(qiáng)化胰島素治療能更有效、更及時(shí)地控制血糖，可顯著改善臨床療效，值得臨床推廣。

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Intensive insulin therapy for critical old patients with stress hyperglycemia

DONG Yong，CHEN Liang-bin.ICU，Dazhu country People’s Hospital，Dazhu 635100，China

ObjectiveTo observe the clinical curative effect of early intensive insulin therapy for critical old patients with stress hyperglycemia.MethodsWe performed a prospective，randomized，controlled study involved in the critical old patients.72 patients were randomly assigned to treatment group or control group.Treatment group(36 cases)

intensive insulin therapy，the blood glucose levels were preserved 4～10 mmol/L.The control group(36 cases)received routine insulin therapy，the blood glucose levels were maintained under 12 mmol/L.The hours in ICU，the incidence rate of infection，mortality were recorded.ResultsThe hours in ICU，the incidence rate of infection，mortality were decreased significantly in the treatment group than those in the control group(P＜0.05).ConclusionFor critical old patients with stress hyperglycemia，early intensive insulin therapy can control blood glucose more effectively and promptly and improve the clinical curative effect．

Stress hyperglycemia;Intensive insulin therapy;Critical illness;The eldly

635100四川省大竹縣人民醫(yī)院