原祿雙 張春頎 張俊華

谷氨酰胺聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)大腸癌術(shù)后恢復(fù)的影響

原祿雙 張春頎 張俊華

目的探討谷氨酰胺在大腸癌患者術(shù)后聯(lián)合胃腸道外營(yíng)養(yǎng)(TPN)對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響。方法60例大腸癌患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(腸外營(yíng)養(yǎng)加谷氨酰胺)和對(duì)照組(常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng))，觀察術(shù)后恢復(fù)的一般情況、蛋白質(zhì)代謝和氮平衡以及細(xì)胞免疫功能情況。結(jié)果兩組術(shù)后血漿清蛋白和氮攝入量與術(shù)前第4天比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，術(shù)后第7天，實(shí)驗(yàn)組血漿清蛋白和氮攝入量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)后TLC、CD、CD、CD比術(shù)前第4天有明顯下降，手術(shù)前后相比均明顯的差異(P＜0.01)，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)后第7天的TLC、CD、CD、CD明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論大腸癌患者術(shù)后予以腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合谷氨酰胺治療，比常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)更有利于術(shù)后負(fù)氮平衡的改善及血槳白蛋白的恢復(fù)，并對(duì)患者免疫力有較大的提高，加速患者術(shù)后各方面的恢復(fù)。

大腸癌;谷氨酰胺;腸外營(yíng)養(yǎng);免疫

大腸癌患者由于腫瘤的慢性消耗和患者消化功能的降低，而成為營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)人群［1］。腹部手術(shù)對(duì)患者的胃腸道結(jié)構(gòu)及功能影響較大，且術(shù)后的高分解代謝以及術(shù)后胃腸道功能需要恢復(fù)，進(jìn)一步加重了營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能的抑制狀態(tài)。常規(guī)完全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)是術(shù)后重要的營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)容，但是由于其中缺乏谷氨酰胺(glutamine，Gln)，易引起嚴(yán)重的腸道并發(fā)癥。谷氨酰胺是體內(nèi)最豐富的非必需氨基酸，具有許多重要的生理功能，可改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維護(hù)器官的結(jié)構(gòu)和功能［2］。本研究觀察了谷氨酰胺聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)大腸癌術(shù)后恢復(fù)的一般情況、蛋白質(zhì)代謝和氮平衡和細(xì)胞免疫功能情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇接受大腸癌限期手術(shù)的首發(fā)患者60例。所有患者術(shù)前均無(wú)免疫功能低下、貧血和肝、腎功能障礙及代謝性疾病。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組30例。兩組患者在一般情況、年齡、性別、病種、手術(shù)時(shí)間及方式等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者基本情況

1.2 方法對(duì)照組患者給予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備、流質(zhì)飲食，以及術(shù)前1 d和術(shù)后禁食、靜脈補(bǔ)液(葡萄糖和等滲鹽水)。術(shù)前4 d和術(shù)后5 d給予量的TPN支持。所有患者均給予外周靜脈營(yíng)養(yǎng)，每天熱量按104.5kJ/(kg·d)供給，脂肪乳占45%，由，30%脂肪乳提供，熱∶氮=502 kJ∶1 g，氨基酸制劑為7%復(fù)方氨基酸注射液，實(shí)驗(yàn)組除和對(duì)照組相同外，谷氨酰胺0.4 g/(kg·d)加入。所有患者每天接受生理需要量的維生素、微量元素和電解質(zhì)均于試驗(yàn)開(kāi)始前行頸內(nèi)靜脈置管，營(yíng)養(yǎng)制劑配入3 L袋內(nèi)，經(jīng)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管輸注。

1.3 檢測(cè)項(xiàng)目

1.3.1 臨床觀察術(shù)后每天監(jiān)測(cè)患者的生命體征，死亡情況，肛門(mén)排氣時(shí)間以及切口愈合情況等。

1.3.2 蛋白質(zhì)代謝及氮平衡(NB)術(shù)前第4 d、手術(shù)后第2天和第7天晨取空腹靜脈血，采用免疫比濁法檢測(cè)血漿清蛋白(ALB)。術(shù)后每天記尿量，測(cè)定24 h尿中尿素含量，計(jì)算NB。計(jì)算公式:NB=氮攝入量-(24 h尿中尿素氮含量+3 g)。

1.3.3 細(xì)胞免疫功能術(shù)前第4天、手術(shù)后第2天和第7天晨采取空腹靜脈血，檢測(cè)血常規(guī)(總淋巴細(xì)胞數(shù)，TLC)、流式細(xì)胞儀測(cè)定T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPASS13.0軟件，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，數(shù)據(jù)用(±s)表示，組間/內(nèi)比較用t檢驗(yàn)分析法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床觀察結(jié)果所有患者在研究期間生命體征平穩(wěn)，無(wú)死亡、感染及過(guò)敏等不良反應(yīng)發(fā)生，無(wú)中途退出試驗(yàn)者。肛門(mén)排氣時(shí)間均正常，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，對(duì)照組中有3例患者發(fā)生切口愈合不良，實(shí)驗(yàn)組有2例發(fā)生切口愈合不良。

2.2 蛋白質(zhì)代謝及氮平衡(NB)結(jié)果顯示:兩組術(shù)后血漿清蛋白和氮攝入量與術(shù)前第4天比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，術(shù)后第7日，實(shí)驗(yàn)組血漿清蛋白和氮攝入量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。(見(jiàn)表2)

2.3 兩組細(xì)胞免疫功能情況結(jié)果顯示:兩組術(shù)后第與術(shù)前第4天相比TLC、CD、CD有明顯下降，手術(shù)前后相比均明顯的差異(P＜0.01)，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)后第7天的TLC、CD、CD明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)(見(jiàn)表3)。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照蛋白質(zhì)代謝和氮平衡比較(±s，n=2)

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照蛋白質(zhì)代謝和氮平衡比較(±s，n=2)

注:與對(duì)照組相比，*P＜0.05;＊＊P＜0.01;與術(shù)前4 d相比，△P＜0.05;△△P＜0.01

組別時(shí)間實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組血漿清蛋白(ALB)術(shù)前4 d38.86±2.2539.06±3.12術(shù)后第2天36.57±3.04＊△△34.40±2.58△△術(shù)后第7天33.35±2.43＊△△30.68±1.88△△NB=氮攝入量(g)術(shù)前4 d-9.38±5.17-9.16±4.23術(shù)后第7天-32.42±12.28＊△△-37.35±11.19△△

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組免疫功能情況比較(±s，n=2)

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組免疫功能情況比較(±s，n=2)

注:與對(duì)照組相比，*P＜0.05;＊＊P＜0.01;與術(shù)前4 d相比，△P＜0.05;△△P＜0.01

4 d1.46±0.281.45±0.33術(shù)后第2天1.31±0.21△△1.29±0.2△△2術(shù)后第7天1.19±0.23＊△△0.96±0.25△△CD+組別時(shí)間實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組TLC術(shù)前術(shù)前4 d64.75±6.6865.63±6.30術(shù)后第2天63.44±5.92△△63.25±4.21△△術(shù)后第7天61.16±4.76＊△△60.42±5.65△△CD+ 3 4術(shù)前4 d42.94±6.1343.17±5.36術(shù)后第2天38.55土5.65△△36.03±4.21△△術(shù)后第7天37.15±6.96＊△△32.39±5.37△△

3 討論

大腸癌患者常常伴有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入的減少，所以就診時(shí)患者多伴有不同程度的負(fù)氮平衡和Gln的缺乏。術(shù)后的高分解代謝以及術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)需要一段時(shí)間。大手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體分解代謝明顯增強(qiáng)，并伴有機(jī)體免疫功能的降低和蛋白質(zhì)的丟失，胃腸外營(yíng)養(yǎng)為術(shù)后患者提供了營(yíng)養(yǎng)支持，改善術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況可大大提高了手術(shù)的成功率［3，4］。常規(guī)TPN中不含Gln，術(shù)后應(yīng)用只能一定程度上糾正氮平衡和改善營(yíng)養(yǎng)狀況，以往研究表明:谷氨酰胺對(duì)改善腸外營(yíng)養(yǎng)患者的氮平衡及腸黏膜功能具有重要作用［5］，并能減少長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)患者膽汁瘀積的發(fā)病率、提高臨床預(yù)后［6］。在特殊的腸道疾病或胃腸外營(yíng)養(yǎng)中提供足夠的Gln可增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)嚴(yán)重疾病的恢復(fù)，減少住院時(shí)間。本組結(jié)果顯示:兩組術(shù)后血漿清蛋白和氮攝入量與術(shù)前第4天比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，術(shù)后第7日，實(shí)驗(yàn)組血漿清蛋白和氮攝入量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這與以往研究結(jié)果相似。

消化道腫瘤手術(shù)本身對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后機(jī)體處于高分解狀態(tài)，更加重了營(yíng)養(yǎng)不良。惡性腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的同時(shí)，其免疫功能也受到一定的抑制，而手術(shù)及化療又可進(jìn)一步加重免疫抑制［7］。腫瘤生長(zhǎng)使血漿谷氨酰胺減少，骨骼肌細(xì)胞釋放谷氨酰胺增加，骨骼肌細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺濃度降低，外科手術(shù)后機(jī)體動(dòng)用骨骼肌游離氨基酸量大大增加，進(jìn)一步導(dǎo)致骨骼肌細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺嚴(yán)重缺乏，血和局部組織中谷氨酰胺濃度下降，會(huì)直接引起小腸乃至整個(gè)免疫系統(tǒng)防御功能下降［8］。此時(shí)補(bǔ)充外源性的谷氨酰胺可使體內(nèi)淋巴細(xì)胞明顯上升，它還能促進(jìn)淋巴細(xì)胞釋放細(xì)胞因子提高機(jī)體免疫力［9］。谷氨酰胺強(qiáng)化的TPN能降低血中PGE2、CRP濃度，改善機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)淋巴細(xì)胞增生，提高TLC、CD細(xì)胞及NK細(xì)胞數(shù)量，增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫功能［10］。本研究顯示:結(jié)果顯示:兩組術(shù)后TLC、CD、CD比術(shù)前第4天有明顯下降，手術(shù)前后相比均明顯的差異(P＜0.01)，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)后第7天的TLC、CD、CD明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。由此可以看出，谷氨酰胺聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)術(shù)后患者的免疫力提高有一定的作用。

綜上所述，大腸癌患者術(shù)后予以谷氨酰胺聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)的支持，較常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)更有利于術(shù)后負(fù)氮平衡的改善及血漿白蛋白的恢復(fù)，而且有效的提高了患者的免疫能力，縮短了住院時(shí)間，減少了術(shù)后并發(fā)癥，并能顯著改善術(shù)后疲勞。

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The influence of glutamine combined with parenteral nutrtion on colon cancer of postoperative recovery

YUAN Lu-shuang．Department of General Surgery.The First Affiliated Hospital of Liaoning Medical College，Jinzhou 121000，China

ObjectiveTo explore the influence of glutamine combined with parenteral nutrition on colon cancer of postoperative recovery．Methods60 patients with colorectal cancer were randomly divided into experimental group(parenteral nutrition and glutamine)and the control group(conventional parenteral nutrition)，observed postoperative recovery of the general observation，protein metabolism and nitrogen balance and immune function situation.ResultsThe postoperative serum albumin and nitrogen intake with the first 4 days before surgery significantly decreased compared，there was significant difference(P＜0.01)，postoperative day 7，the experimental group plasma albumin was significantly higher and nitrogen intake in the control group，the difference was significant(P＜0.05).Postoperative TLC，CD，CD，CDthan 4 days before surgery decreased significantly compared before and after surgery were significantly different(P＜0.01)，the experimental group on day 7 after surgery TLC，CD，CD，CDsignificantly higher(P＜0.05).ConclusionColorectal cancer patients combined glutamine to parenteral nutrition therapy，parenteral nutrition is more beneficial than conventional postoperative negative nitrogen balance and serum albumin to improve the recovery，and patients with immune system has greatly improved，accelerated all aspects of postoperative recovery．

Colorectal cancer;Glutmine;Parenteral nutrition;Immunization

121000遼寧錦州醫(yī)學(xué)院附屬一院普通外科

原祿雙Email:tianlanlan0013@sina.com