陳清萍

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 萍鄉(xiāng) 337055）

左卡尼汀對(duì)尿毒癥患者心功能不全的作用

陳清萍

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 萍鄉(xiāng) 337055）

目的：探討臨床上使用左卡尼汀對(duì)尿毒癥合并心功能不全患者的治療效果。方法：將我院2008年2月～2009年2月進(jìn)行維持性血液透析的尿毒癥心功能不全患者45例，隨機(jī)為治療組和對(duì)照組，兩組患者均常規(guī)血液透析、服用降壓藥、強(qiáng)心、擴(kuò)血管及糾正貧血治療，治療組在每次透析結(jié)束時(shí)左卡尼汀1.0 g緩慢靜脈注射，療程3個(gè)月，觀察兩組患者治療前后心功能情況。結(jié)果：治療組治療3個(gè)月后顯效13例，有效9例，總有效率88%；對(duì)照組顯效9例，有效4例，總有效率65%：兩組比較有顯著性差異。兩組治療后LVEF、LVEDD、LVESD較治療前明顯改善，有顯著性差異。結(jié)論：左卡尼汀對(duì)尿毒癥合并心功能不全患者有較好的心肌保護(hù)作用，具有較為廣闊的臨床應(yīng)用前景。

左卡尼?。荒蚨景Y；心功能不全

近期的大規(guī)模臨床試驗(yàn)提示，左卡尼汀可明顯改善心肌梗死后患者的心功能，降低死亡率，縮小梗死面積[1]。心功能不全患者心肌存在能量代謝紊亂。心肌代謝所需能量60%～80%來(lái)自脂肪代謝，干擾脂肪酸的氧化會(huì)導(dǎo)致心肌功能受損。心功能受損時(shí)，左卡尼汀可使糖酵解轉(zhuǎn)向?yàn)橹舅嵫趸?，使心肌?xì)胞能量代謝得以恢復(fù)，同時(shí)亦可減少脂肪酸代謝產(chǎn)物在心肌細(xì)胞內(nèi)的堆積，減輕心功能損傷。左卡尼汀是脂肪酸進(jìn)入線粒體內(nèi)膜氧化的重要載體及細(xì)胞能量代謝的重要調(diào)節(jié)因素，主要參與轉(zhuǎn)運(yùn)長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體內(nèi)膜，產(chǎn)生更多的能量，同時(shí)還能恢復(fù)腺苷酸轉(zhuǎn)位酶活性，清除有毒代謝產(chǎn)物、緩解氧化應(yīng)激、減少脂質(zhì)過(guò)氧化，從而使心肌能量代謝得以恢復(fù)。心功能不全的尿毒癥患者心肌存在能量代謝紊亂，本文探討左卡尼汀對(duì)尿毒癥患者心功能不全的心肌保護(hù)作用和臨床治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2008年2月～2009年2月進(jìn)行維持性血液透析的尿毒癥患者45例，男28例，女17例，年齡32～60歲，平均年齡42.7歲。透析條件相同，均為聚砜膜，每周透析2～3次，每次4 h，透析液流量500 mL/min，血流量200～300 mL/min，透析器不復(fù)用，均采用碳酸透析液，患者有不同程度心功能不全，無(wú)酸中毒，無(wú)慢性胃腸炎等感染性疾患。原發(fā)病為糖尿病腎病12例，高血壓腎損害8例，慢性腎小球腎炎14例，慢性間質(zhì)性腎炎9例，梗阻性腎病2例。全部病例均合并不同程度的心功能不全，均符合第7版《內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)將患者分為治療組和對(duì)照組，治療組25例，男15例，女10例，年齡32～60歲，平均43.0歲，心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)4例；對(duì)照組20例，男13例，女7例，年齡32～58歲，平均41.9歲，心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)4例。兩組在性別、年齡、病程、心功能分級(jí)以及原發(fā)病等方面無(wú)顯著性差異。

1.2 治療方法 兩組患者均常規(guī)血液透析，每周2～3次，每次4 h，透析液流量500 mL/min，血流量200～300 mL/min，常規(guī)服用降壓藥、強(qiáng)心、擴(kuò)血管及糾正貧血治療。治療組在每次透析結(jié)束時(shí)左卡尼汀1.0 g，用生理鹽水20 mL稀釋后緩慢靜脈注射，療程3個(gè)月。觀察兩組患者治療前后心功能情況。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心功能改善Ⅱ級(jí)，咳、痰、喘明顯好轉(zhuǎn)，肺部羅音、頸靜脈怒張、雙下肢水腫消失；有效：心功能改善I級(jí)，咳、痰、喘癥狀改善，肺部羅音、頸靜脈怒張、雙下肢水腫減輕；無(wú)效：上述癥狀和體征均無(wú)緩解[2]。

1.4 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。所有數(shù)據(jù)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)及正態(tài)性分布檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±S)表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較應(yīng)用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 治療組治療3個(gè)月后顯效13例，有效9例，無(wú)效3例，總有效率88%；對(duì)照組顯效9例，有效4例，無(wú)效7例，總有效率65%，兩組比較有顯著性差異，P＜0.05。

2.2 兩組治療前后心功能情況 兩組治療后LVEF、LVEDD、LVESD較治療前明顯改善（P＜0.01）；兩組治療后組間比較，LVESD、LVEDD、LVEF有顯著性差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后心功能情況 (±S)

表1 兩組患者治療前后心功能情況 (±S)

注：與治療前比較，*P＜0.01；組間比較，#P＜0.05。

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3 討論

卡尼汀在自然界存在三種光學(xué)異構(gòu)體，左卡尼汀、右卡尼汀和消旋卡尼汀。人體能夠利用且具有生理和藥理作用的只有左卡尼汀，左卡尼汀是1905年俄國(guó)的兩個(gè)科學(xué)家從牛肉漬中發(fā)現(xiàn)的。1927年，確定其化學(xué)結(jié)構(gòu)為3-羥-4-三甲胺丁酸鹽，易溶于水，體內(nèi)半衰期為8.4 h，主要通過(guò)腎臟排泄。正常成人血漿左卡尼汀含量為50 μmol/L，全身含量為20～25 g。左卡尼汀是哺乳動(dòng)物能量代謝中必需的體內(nèi)天然物質(zhì)，又稱左旋肉毒堿，主要在肝臟、脾臟內(nèi)合成，存在于需求高能量的組織中（骨骼肌、心肌、肝臟、腎上腺等）。左卡尼汀能將長(zhǎng)鏈脂肪酸從胞液移至線粒體基質(zhì)使之氧化，又能將線粒體內(nèi)產(chǎn)生的短鏈脂?；敵?，是促進(jìn)脂肪酸氧化的重要物質(zhì)，并能調(diào)節(jié)心肌的糖、脂代謝，為細(xì)胞提供必需的ATP[3]。正常生理狀態(tài)時(shí)，細(xì)胞能獲取代謝所需的卡尼汀，當(dāng)心功能受損后，其氧化磷酸化功能下降，內(nèi)源性左卡尼汀合成障礙，心肌細(xì)胞必需攝取足夠的外源性左卡尼汀才能維持細(xì)胞內(nèi)的脂肪酸氧化代謝的需要。左卡尼汀缺乏時(shí)，脂肪酸的β氧化受抑制，脂酰輔酶A和游離脂肪酸在心肌細(xì)胞內(nèi)聚集，對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，同時(shí)心肌細(xì)胞的能量代謝從脂肪酸的β氧化轉(zhuǎn)向?yàn)槠咸烟堑臒o(wú)氧酵解，心肌能量代謝產(chǎn)生大為減少，心肌細(xì)胞內(nèi)不但ATP和磷酸肌酸含量減少，而且其酸性FFA和乳酸含量也明顯升高，致使心功能和代謝功能進(jìn)一步受損。足夠的游離左卡尼汀可以使堆積的脂酰-COA進(jìn)入到線粒體內(nèi)，減少對(duì)腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶的抑制作用，減輕因脂肪酸堆積而導(dǎo)致的酸中毒，減少其他有害物質(zhì)在心肌細(xì)胞內(nèi)堆積，從而預(yù)防，減輕心功能不全。因而，缺乏左卡尼汀可導(dǎo)致心功能嚴(yán)重障礙。左卡尼汀在許多動(dòng)物模型上都已被證實(shí)對(duì)心功能有修護(hù)作用，所以該藥在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。心肌梗死的患者用左卡尼汀治療，其病死率、心絞痛和心力衰竭的發(fā)生率明顯降低。多中心、隨機(jī)、雙盲的急性心肌梗死的臨床大規(guī)模(CEDIM)研究表明，左卡尼汀早期和長(zhǎng)期給藥可以降低急性前壁心肌梗死后左室心肌的進(jìn)行性擴(kuò)張，與接受安慰劑的患者比較，用左卡尼汀治療的患者舒張末期和收縮末期的容積顯著減少[4]。

尿毒癥是慢性腎功能衰竭的嚴(yán)重階段，此時(shí)多數(shù)患者伴有嚴(yán)重貧血及電解質(zhì)紊亂，大部分尿毒癥患者腎小球?yàn)V過(guò)率已明顯下降，心功能不全更導(dǎo)致腎灌注進(jìn)一步損害，可能是貧血加重的原因之一。而貧血可通過(guò)增加循環(huán)和外周缺氧，激活心臟神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)促進(jìn)左室肥大，加重心衰進(jìn)展，使慢性心衰惡化。心功能不全尿毒癥患者較非心功能不全尿毒癥患者貧血發(fā)生率高，心功能越差，貧血程度越重。通過(guò)左卡尼汀治療，患者心功能不全得以好轉(zhuǎn)，貧血得以改善。心功能不全尿毒癥患者，服用左卡尼汀，可調(diào)節(jié)糖-脂代謝，改善心肌能量供給，具有較為廣闊的臨床應(yīng)用前景。但左卡尼汀對(duì)心功能修復(fù)作用尚有不明之處，還有待基礎(chǔ)和臨床的更深入的研究。

[1]Colonna P,Lliceto S.Myocardial infarction and left ventricular remodeling result of the CEDIM trial[J].Am Heart J,2000,139(suppl 2):124-130

[2]張健,華琦.現(xiàn)代心血管病診斷與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006.232

[3]Carvani M,Reda E,Awigoni-Martelli E.Ragulation by carnitine of myocardial fatty acid and carbohydrate metabolism under normal and pathological conditions[J].Basic Res Cardiol,2000,95(1):75-83

[4]徐洪實(shí),沈蘭貞,梅長(zhǎng)林,等.尿毒癥血透病人靜脈應(yīng)用左旋卡尼汀的藥代動(dòng)力學(xué)[J].中國(guó)藥理學(xué)通報(bào),1999,15(5):467

R 692.5

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10.3969/j.issn.1671-4040.2011.01.009

2010-11-15）