毛張凡，徐小惠，黃 杰，耿 慶，康敢軍，吳曉建

（1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院胸心外科，湖北武漢 430060；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院藥劑科，湖北武漢 430030）

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）是目前外科治療冠心病的主要手段。大隱靜脈是CABG中使用最多的橋血管。術(shù)后移植靜脈橋再狹窄是影響其遠(yuǎn)期療效的主要原因?，F(xiàn)在主要應(yīng)用動(dòng)物的靜脈與動(dòng)脈吻合模型來進(jìn)行再狹窄的研究。在動(dòng)靜脈吻合時(shí)，多采用端端間斷吻合［1］。本實(shí)驗(yàn)中采用改進(jìn)的2次連續(xù)吻合法取得較好效果。

1 材料和方法

1.1 手術(shù)器械

9/0帶針縫線（polypropylene線）（上海醫(yī)用縫合針廠）；Carl Zeiss單人雙目手術(shù)顯微鏡（德國(guó)蔡司光學(xué)儀器公司）；顯微外科手術(shù)器械（上海手術(shù)機(jī)械廠）；無損傷小動(dòng)脈夾（上海手術(shù)機(jī)械廠）。

1.2 模型建立

健康雄性SD大鼠20只，購(gòu)至同濟(jì)醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)部［合格證號(hào)為（SCXK（鄂）2004-2007）］，體重（250～300）g，在屏障系統(tǒng)內(nèi)正常喂養(yǎng)，自由進(jìn)食和飲水，實(shí)驗(yàn)室12 h照明、12 h黑暗。隨機(jī)分為間斷吻合組和連續(xù)吻合組，每組10只。10％水合氯醛腹腔注射麻醉（3 m L/kg）后，1％肝素1 m L/kg腹腔注射肝素化。取仰臥位，頸部備皮，0.5％活力碘消毒，右側(cè)胸鎖乳突肌前切口（頸部正中偏右0.5 cm縱行切口），長(zhǎng)約3 cm。充分游離頜下腺及胸鎖乳突肌后，將頜下腺翻至頭側(cè)，便于暴露術(shù)野。采用無損傷技術(shù)分離頸外靜脈備用：分離時(shí)不用鑷尖沿靜脈縱軸滑行分離，因?yàn)檫@樣內(nèi)皮容易由于對(duì)血管的牽拉受損。用顯微剪沿靜脈外膜仔細(xì)剪開，逐步分離出靜脈。

游離約1.5 cm的頸外靜脈后，用9/0縫線結(jié)扎近心端。剪斷遠(yuǎn)心端，用低分子肝素小針淺入靜脈腔，用1％肝素水輕柔沖洗頸外靜脈內(nèi)血液。剪去針頭探入部分靜脈段，備用。于同側(cè)胸鎖乳突肌與胸骨舌骨肌之間顯露頸動(dòng)脈鞘，注意保護(hù)迷走神經(jīng)。游離頸總動(dòng)脈約2 cm，兩端以無損傷動(dòng)脈夾阻斷血流。其中近心端上兩個(gè)動(dòng)脈夾，防止動(dòng)脈夾滑落，血管回縮，出血無法控制。于動(dòng)脈中段，45度斜形剪斷，用肝素水如上法沖洗動(dòng)脈，剪去針頭探入部，備用。先行頸外靜脈遠(yuǎn)心端與頸總動(dòng)脈近心端的端端吻合。剪斷近心端靜脈，如上法肝素水沖洗，剪去針頭探入部分靜脈段后，再行靜脈近心端與動(dòng)脈遠(yuǎn)心端的端端吻合。

吻合方式：

間斷吻合：先于動(dòng)靜脈一面的兩端各縫一針（假設(shè)為6點(diǎn)和12點(diǎn)），打結(jié)于腔外，保留一定長(zhǎng)度縫線用作牽引。用動(dòng)脈夾牽引12點(diǎn)端縫線，自行牽引6點(diǎn)處縫線，使吻合口兩側(cè)血管壁分開，再吻合中點(diǎn)即3點(diǎn)處。再牽引3點(diǎn)縫線，以此點(diǎn)為端，在3點(diǎn)到6點(diǎn)、6點(diǎn)至12點(diǎn)間視寬度縫合1到2針。此時(shí)應(yīng)避免牽引過度而損傷血管。吻合中點(diǎn)時(shí)應(yīng)避免縫到下面血管壁，打結(jié)前可翻轉(zhuǎn)觀察下壁有無逢到。如此吻合血管另一面。這樣8～10針完成血管初步吻合。同法完成與頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管吻合。先后開放近、遠(yuǎn)端血管夾，排氣并觀察血管通暢及漏血情況。如僅少量滲血，溫生理鹽水濕棉球輕輕壓迫數(shù)分鐘可止血，如出血較多，則重新上動(dòng)脈夾，觀察吻合口情況，出血部位，酌情加針。動(dòng)脈夾剛開放時(shí)，吻合口處形成湍流，容易出血，待層流形成后，出血?jiǎng)t自止，故不宜加針過多，一般1、2針即可。如圖1中：A圖中為吻合完成時(shí)圖像，血流通暢；B圖為四周后取材時(shí)圖像，血管通暢（圖1，2，3見彩插8）。

連續(xù)吻合：于6點(diǎn)和12點(diǎn)處各用一單頭帶線針縫合一針，打結(jié)于腔外，并后保留一定長(zhǎng)度尾端用作牽引及與另一縫線打結(jié)。用動(dòng)脈夾牽引12點(diǎn)端縫線，自6點(diǎn)處開始向12點(diǎn)端單純連續(xù)縫合。等間距進(jìn)針3至4針，與12點(diǎn)尾端縫線打結(jié)。此時(shí)，只需動(dòng)靜脈壁靠攏即可，連續(xù)縫合線不可有張力松弛即可，最后打結(jié)時(shí)一定不能有張力，否則吻合口會(huì)被縫線縮小而至狹窄。同法完成12點(diǎn)至6點(diǎn)的連續(xù)縫合。如上完成與頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管吻合。同上開放動(dòng)脈夾排氣、檢查出血。一般不用加針。如圖2中：A圖為吻合完成時(shí)圖像，吻合口無狹窄，血流通暢；B圖吻合口可見明顯狹窄；C圖示連續(xù)吻合四周后取材時(shí)血流仍通暢。

待出血停止，靜脈移植血管迅速充盈、紅潤(rùn)、隨動(dòng)脈一起搏動(dòng)良好，則說明血管通暢，將血管復(fù)位，消毒后縫皮。

1.3 取材

于4周后麻醉動(dòng)物，于原頸部切口處剪開皮膚，仔細(xì)分離出移植靜脈，且兩端游離出足夠的動(dòng)脈。觀察移植靜脈血管，如紅潤(rùn)、隨動(dòng)脈搏動(dòng)則說明通暢；如血管塌陷、蒼白、發(fā)紫、膨大則說明移植物衰敗。如圖3中：A圖中為間斷吻合后四周靜脈血管蒼白無血流，；B圖中間斷吻合后4周吻合口兩端明顯膨大；C圖為連續(xù)吻合后4周，因吻合口狹窄至靜脈血管塌陷并血栓形成。

開胸，于主動(dòng)脈根部插入5號(hào)頭皮針并剪開右房，接50 m L注射器緩慢退推入1％肝素水，待回流血顏色變淡而至無色后，換4％多聚甲醛加壓注入行標(biāo)本固定。待大鼠尾巴僵直后，將移植靜脈兩端動(dòng)脈結(jié)扎后取下泡于裝有4％多聚甲醛的青霉素小瓶中固定24 h。石蠟包埋，連續(xù)切片（厚5μm），取3張切片行HE染色（圖1～3見彩插8）。

1.4 內(nèi)膜與中膜厚度、面積比

用Image Pro 5.0圖像分析系統(tǒng)每張切片隨機(jī)4個(gè)點(diǎn)的內(nèi)膜與中膜厚度比及血管整體的內(nèi)膜中膜面積比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)過程

連續(xù)吻合組手術(shù)時(shí)間約為（50±8）min，明顯短于間斷吻合的（68±13）min。吻合完畢時(shí)，連續(xù)吻合出血量較間斷吻合少；連續(xù)吻合基本不需要加針，而間斷吻合平均每只大鼠需加1～2針。

2.2 血流通暢情況

所有大鼠無意外死亡。吻合完成時(shí)血流均通暢。術(shù)后4周，間斷吻合組有1只靜脈橋衰敗，兩端膨大；連續(xù)吻合組有2只靜脈橋蒼白、塌陷，均為吻合口嚴(yán)重狹窄。

2.3 新生內(nèi)膜情況

光鏡下靜脈橋管壁均增厚，新生內(nèi)膜增生明顯，中膜增厚。兩組內(nèi)膜與中膜的厚度及面積比，沒有顯著性差異（表1）。

表1 間斷吻合和連續(xù)吻合組各項(xiàng)指標(biāo)如下，（x—±s，n=7～10）Tab.1 Comparison of some parameters of interrupted suture and twice continuous suture amastomosis

3 討論

自1969年首次應(yīng)用大隱靜脈橋進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)以來［2］，雖然冠脈外科各種新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，由于大隱靜脈取材方便、數(shù)量充足、吻合容易仍然是最常用的血管橋。但靜脈橋術(shù)后會(huì)因新生內(nèi)膜增生、粥樣斑塊形成、血栓形成等發(fā)生再狹窄，其術(shù)后1年的堵塞率約12％，10年通暢率不及50％［3］。這促使人們不斷地通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來研究其機(jī)制和防治手段。實(shí)驗(yàn)性自體靜脈移植模型多種多樣，血管橋主要為頸外靜脈、大隱靜脈或下腔靜脈，移植部位多在頸動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈或股動(dòng)脈［4-6］。其中，大鼠的頸外靜脈端端吻合至頸總動(dòng)脈能較好的模擬靜脈橋再狹窄的病理生理過程。血管吻合方法主要有連續(xù)吻合、間斷吻合、Cuff套管法［7］。

從靜脈血管的獲取，到移植入動(dòng)脈系統(tǒng)中，橋血管壁都會(huì)受到不同程度的損傷，術(shù)中靜脈內(nèi)膜損傷，以及外膜滋養(yǎng)血管閉塞或離斷引起的缺血、缺氧，均可影響移植靜脈管壁的結(jié)構(gòu)和功能。本實(shí)驗(yàn)中用顯微剪無損傷分離血管，這樣雖然早期容易誤傷血管，但熟練后基本上不會(huì)誤傷血管，且對(duì)血管零牽拉及保留血管外膜的滋養(yǎng)血管。對(duì)靜脈輕微的牽拉即可造成靜脈內(nèi)皮的損失，而且靜脈受刺激后會(huì)收縮而至管徑變小不利于后面的血管吻合，無損傷分離可以避免血管內(nèi)皮的損傷和收縮。

本實(shí)驗(yàn)中采取的2次連續(xù)吻合方法與單純連續(xù)吻合方法簡(jiǎn)便易行。單純連續(xù)吻合單人操作時(shí)當(dāng)縫完一半轉(zhuǎn)面后不易暴露不易操作，造成誤縫，且容易將縫線收緊；若不收緊，由于距離較長(zhǎng)，最后又難以收緊，因此成功率低。本實(shí)驗(yàn)中所采取的2次連續(xù)吻合法，由于兩端各縫一針，可作牽引線，易于暴露，可一人操作完成。本法由于暴露清楚，不會(huì)造成誤縫后壁；由于每次只連續(xù)縫合血管半周，便于即時(shí)觀察縫線松緊，及時(shí)調(diào)整也便于調(diào)整。依術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，一面中間以縫合3～4針為宜；縫線宜松不宜緊，以兩側(cè)血管壁靠攏為宜，否則容易造成吻合口狹窄；術(shù)者不宜牽引帶針縫線，否則容易不自覺中將縫線收緊；且最后打結(jié)時(shí)，注意不要收緊縫線。此法縫完一面，可翻轉(zhuǎn)縫合下一面，不會(huì)有收緊縫線之虞。因此，此法克服了單純連續(xù)吻合不易暴露、不易操作、不易調(diào)整縫線的弊端。

由實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看到，相比間斷吻合，連續(xù)吻合用時(shí)更短，出血更少，操作更簡(jiǎn)便。間斷吻合一般打結(jié)剪線8～10次，而連續(xù)吻合2次；間斷吻合開放后多需加針，找出血點(diǎn)加針不僅出血較多而且費(fèi)時(shí)困難。但連續(xù)吻合比間斷吻合對(duì)術(shù)者要求更高，吻合口容易被縫線縮窄。一般需先掌握間斷吻合法再嘗試連續(xù)吻合。連續(xù)吻合更易造成吻合口的狹窄，特別是初期對(duì)縫線松緊程度的把握不確切。以術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，一旦熟練后基本上較少發(fā)生吻合縮窄。開放后靜脈橋充盈好、搏動(dòng)好，但并不能排除吻合口狹窄。早期練習(xí)時(shí)可術(shù)后一周時(shí)觀察一下橋血管，了解血管情況。

結(jié)果顯示，兩種方法4周后靜脈血管的再狹窄程度類似，說明兩法的造模效果類似。因此，采用任何一種方法對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果沒有影響。吻合方法的選擇，取決于實(shí)驗(yàn)的需要和術(shù)者的習(xí)慣。

［1］連鋒，朱洪生，鄭家豪，等.冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后靜脈橋狹窄模型的建立［J］.上海實(shí)驗(yàn)動(dòng)物科學(xué)，2002，22：89-91.

［2］Favaloro RG.Saphenous vein graft in the surgical treatment of coronary artery disease.Operative technique.J Thorac Cardiovasc Surg.1969，58（2）：178-185.

［3］Fitzgibbon GM，Kafka HP，Leach AJ，et al.Coronary bypass graft fate and patient outcome：angiographic follow-up of 5，065 grafts related to survival and reoperation in 1，388 patients during 25 years［J］.JAm Coll Cardiol，1996，28（3）：616-626.

［4］劉蘇健，鄧勇志，馬捷.大鼠血管移植模型的建立及改進(jìn)［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，38（10）：955-957.

［5］劉永志，葛建軍，林敏，等.改良"cuff"法建立大鼠自體靜脈移植動(dòng)脈化模型［J］.安徽醫(yī)藥，2010，14（5）：560-562.

［6］羅俊輝，鄒良建.靜脈橋血管外支架的研究［J］.國(guó)際心血管病雜志，2006，33（4）：223-225.

［7］Kloppenburg GT，de Graaf R，Grauls GE，et al.Chlamydia pneumoniae aggravates vein graft intimal hyperplasia in a rat model.BMC Microbiol.2007，6（7）：111.