張 博

(山東大學法學院，濟南250100)

一、預先指示權的定義及立法意義

預先指示權，是指具有決定能力的患者有權對其之后在喪失醫(yī)療決定能力期間所接受的醫(yī)療服務做出安排或指示。預先指示主要包括以下三種:指示型指示、代理型指示、混合型指示。下文主要以指示型指示為例，對該權利的立法問題展開分析。所謂指示型指示，是指對患者所作出的，在其未來喪失行為能力期間所欲接受或拒絕治療的意思表示以文書形式予以記載，并依據(jù)該事先選擇對患者進行治療或不予治療。此類型最能反映出患者本人的意愿?；颊哂袡鄬ζ渲蠼邮艿闹委熥龀鲞x擇，無疑對其疾病的治療具有重要的意義。首先，對于之前有過治療經(jīng)歷的精神病患者來說，對自己之后是否住院及如何治療，能夠提前予以安排，可使其避免再次遭受之前所受的痛苦。例如，之前有過住院經(jīng)歷并在內(nèi)心留下陰影的患者，可以預先對自己之后是否住院作出決定，以使自己不至于再次出現(xiàn)由住院所引起的恐懼、不安、憂慮的心理。再比如，對電擊療法有過“深刻印象”的患者，可通過預先指示對該治療措施予以拒絕，令自己不會再承受之前所受過的痛苦。其次，能夠使精神病患者抵制不必要的服藥行為。眾所周知，藥物治療無疑為目前治療精神疾病的首選方法。［1］研究表明，盡管抗精神病藥物對于患者的病情康復效果不是十分明顯，但其能有效地控制精神病患者病發(fā)時所出現(xiàn)的失控行為，并且還能極大的縮短患者的住院期限。［2］因而，其往往被醫(yī)生作為控制患者行為的重要手段。然而，抗精神病藥物所產(chǎn)生的毒副作用會對患者的身體健康構(gòu)成嚴重傷害。具體來說，患者在服用后，通常會有口干、心率加快、皮膚糜爛、排尿困難等不良反應，并且如果長期服用，還會導致大腦反應遲鈍、學習能力下降等結(jié)果。另外，醫(yī)生的用藥不當，或是出于非治療目的，如懲罰患者等濫用藥行為，無疑將使患者的身體健康面臨更大的威脅。所以，預先指示在一定程度上也可阻止醫(yī)生不必要的用藥行為。再次，患者能夠以自身情況對之后的治療進行選擇，有助于其維護自己其他權益。例如，患者為宗教人士，有不接受輸血的信仰，為使自己的宗教習慣不受他人干涉，其可通過預先指示表明，之后只接受無輸血性治療。最后，預先指示的形成本身，有利于加強醫(yī)生與患者間的相互合作。一方面，醫(yī)生的參與，使其能了解每位患者的不同情況，在患者喪失行為能力或表達能力時，醫(yī)生可通過患者所做出的指示，獲得患者此時所不能表達出的個人信息。而在患者做出預先指示時，患者所提供的醫(yī)療信息，也使醫(yī)生有機會根據(jù)該患者的狀況，結(jié)合患者的個人意愿，為其制定并提供系統(tǒng)、長期的醫(yī)療救治方案。另一方面，對患者決定權的尊重，能夠消除患者對治療所持有的抵制、排斥情緒，從而使其能夠積極配合治療。因為患者能夠?qū)χ委煷胧┻M行預先選擇，其往往也會樂意去遵守自己所選擇的治療方案，而這無疑將增大治療成功的可能性。［3］

二、美國關于精神病患者預先指示權的立法綜述

(一)美國成文法及判例法對精神病患者預先指示權的認同

預先指示權在美國被視為患者的一項基本權利，為使患者的該項權利得到保障，不管是成文法還是判例法對其均有所規(guī)定。

1．成文法規(guī)定

為使精神病患者切實享有預先指示權，對其予以立法保障至關重要。美國諸多地區(qū)分別制定法規(guī)，允許患者對之后如何治療作出指示。盡管患者提前作出的治療決定在美國大部分地區(qū)，早已得到了司法的認同，但預先指示在精神醫(yī)療領域的適用，直到最近才引起人們的關注。在1991年到2006年期間，美國已有27個州先后對精神病患者的預先指示權進行立法規(guī)范。［4］下面僅以佛羅里達州為例。首先，佛州制定的預先指示法案中規(guī)定，患者有權指示他人，在其喪失行為能力期間，替其做出醫(yī)療決定。［5］并且醫(yī)療機構(gòu)應為每位患者提供關于如何具體行使該權利所需的相關信息。如果以執(zhí)行或是修改預先指示作為接治條件的，該機構(gòu)將會受到處罰，甚至被剝奪執(zhí)業(yè)許可。其次，在佛州精神衛(wèi)生法案中規(guī)定，在精神病患者住院或者接受治療之前，應取得患者的同意。［6］并且，對于自愿入院的患者，如果其拒絕入院，或是改變住院主意的，除非其符合非自愿入院標準，醫(yī)療機構(gòu)應在三日里允許患者離院。［7］而如果被拒絕的治療措施被認為對患者的順利康復“十分重要”，醫(yī)院負責人應當舉行聽證會，以決定患者是否能夠為其自己做出合理選擇;是否構(gòu)成醫(yī)院可違背其意愿的緊急情形。另外，佛州還規(guī)定，關于電擊療法及手術治療，在適用之前必須取得患者或是其監(jiān)護人的同意，［8］不存有緊急治療等強行適用情形。也就是說，患者或監(jiān)護人所作出的關于電擊療法及手術治療的拒絕具有絕對效力。而除佛州之外，華盛頓、馬里蘭、新澤西等州對于精神病患者的預先指示權也均有所規(guī)定。

2．判例法規(guī)定

除立法明文規(guī)定之外，在司法實踐中，法院應保障精神病患者的預先指示權具體執(zhí)行。美國聯(lián)邦法院曾暗示，當對治療做出決定時，法官應考慮患者之前所作出的指示。在Cruzan v．Director，Missouri Department of Health 一案中，治療拒絕權第一次得到聯(lián)邦法院的認可。［9］該案中，年輕女子Cruzan因遭遇車禍而變成植物人，不得不依靠喂食及呼吸導管來維持生命。Cruzan的家人認為，Cruzan已不可能恢復意識，如果其具有行為能力，其也會拒絕該維生方式。因此，希望停止Cruzan的維生系統(tǒng)。而醫(yī)療機構(gòu)對Cruzan家人的請求予以拒絕。醫(yī)院聲稱，除家屬們所假定的——患者如果此時精神正常也會做出該選擇之外，還應有更多應停止救治的可信依據(jù)。法院對于該觀點表示贊成，并認為，拒絕繼續(xù)治療的決定應來源于患者本人的意愿，而非其家人的猜測。這就意味著，患者有機會對未來所接受的醫(yī)療服務，表達自己的意愿。同樣，也意味著，患有精神疾病的人對之后，在其喪失行為能力期間所欲接受的治療措施，有權提前作出安排。盡管聯(lián)邦法院并沒有直接指出精神病患者所應享有的預先指示權，但該權利在地方法院已得到肯定。如在紐約州，一位病情嚴重的非自愿入院患者，改變了其之前所做出的同意接受電休克療法的決定。患者聲稱，自己收回之前所做出的同意決定，并拒絕接受任何與該治療措施有關的醫(yī)療服務。法院認為，患者所在的醫(yī)療機構(gòu)無權違背患者所作出的書面指示，而對其實施電休克治療。并解釋道，精神病人同樣應享有選擇治療服務的權利。［10］至此，即使是非自愿入院患者也有權通過預先安排或是書面指示等方式，對其之后接受的治療予以控制。

(二)預先指示權適用過程中的具體規(guī)定

由上可知，患者享有預先指示權，對其具有重要意義。預先指示權被視為個人應對突發(fā)性精神疾病的一項重要權利。但至于如何對其進行具體規(guī)定，則還需對諸多方面進行慎重考慮。對此，美國部分地區(qū)所作出的規(guī)定已趨于完善，現(xiàn)將從六個方面分別予以簡介。

1．患者行使權利能力的確定

由于精神病患者往往會受疾病影響而喪失意識，對所掌握的信息不能夠作出合理的判斷，因此，在具體執(zhí)行指示過程中，人們會認為精神病人對所接受的治療措施缺乏進行合理選擇的能力，而否認精神病人的指示。甚至精神科醫(yī)生在確定指示的確反映患者在精神正常時的真實意愿之前，其也不愿意遵從該醫(yī)療指示。為解決該問題，美國部分地區(qū)要求，在患者作出精神醫(yī)療指示時，指示中必須要有至少一名在場見證人的簽名，即以第三人見證的方式來證實指示人此時的意識正常，且意思表示不受其他不當因素的影響。例如:新澤西州就規(guī)定，指示人作出指示時，應當有至少一名成年證人予以見證，確定指示人此時精神正常，且意思自由不受威脅及不當影響。［11］而路易斯安那州則要求患者在作出書面指示時，需由精神科醫(yī)生對其當時的精神狀況進行檢查，以證實該患者具備作出決定的能力。［12］

2．指示生效時間的確定

對于預先指示何時生效，無疑關涉到何時對患者實施其所選擇的救治措施。因此，為能夠及時的依據(jù)指示對患者實施救治，首先應弄清楚指示究竟何時才具有效力。是以法院所作出的對患者無行為能力的認定為始點?還是應以患者失去治療決定能力為準?具體分析，如果以法院的認定為準，顯然患者將不能依據(jù)指示及時獲得治療，或是入住其選擇的醫(yī)療機構(gòu)。因為對于許多精神病患者來說，當出現(xiàn)緊急情況時，其雖具有法律上所肯定的行為能力，但因受疾病影響此時對于是否接受治療已不能做出合理決定。［13］而又因尚不符合強制入院標準，致使患者也就不能依自己之前的指示及時地得到救治。可見，與法院認定相比，以患者失去治療決定能力作為指示生效的時間，無疑更加科學。因為一旦確定患者失去決定能力，便可立即依據(jù)指示對其治療或采取其他措施。而部分州也作出如此規(guī)定，如夏威夷州就規(guī)定，當患者喪失能力時，其所作出的指示將開始生效。而該“能力”被定義為，對選擇的醫(yī)療措施、其他推薦治療方法將會產(chǎn)生的療效、風險的認知，及能夠依據(jù)信息作出精神醫(yī)療決定。［14］另外，一些地區(qū)更是采用以患者自己決定何時失去能力的方式，作為指示生效的標準。如，華盛頓州及賓夕法尼亞州就規(guī)定，指示何時生效可由作出者自己決定。［15］也就是說，患者可設定特定情形，如以其所經(jīng)歷過的病發(fā)前的預兆或癥狀，作為指示生效的條件。這將使患者根據(jù)自身的需求設定生效條件，在其喪失能力之時，及時獲得自己所選擇的救助措施。

3．患者行為能力的確定標準

如上所述，由法院來確定患者的能力有無，不能使患者在喪失決定能力時立即獲得救治。另外，法院處理程序的公共性，也可能導致患者在社會中的聲譽受到一定的負面影響。因此，患者是否喪失決定能力，應由醫(yī)療服務提供者來判斷。在美國多數(shù)地區(qū)，該鑒定任務也的確是由救治人員所承擔，并且有的地區(qū)還規(guī)定結(jié)論要由兩名治療人員所作出。［16］然而，醫(yī)生如何才能準確的判斷患者是否已喪失決定能力，目前還是一個很難回答的問題。畢竟現(xiàn)在還沒有一套統(tǒng)一、科學的判斷標準。［17］由上可知，如果患者在指示中將自己出現(xiàn)的特殊行為，或是前期癥狀，作為喪失決定能力的開始，醫(yī)生只要對患者的狀況進行針對性的檢查，便可確定;但如果患者沒有做出該種特殊指示的，醫(yī)生在進行檢查時，則需對患者的能力進行綜合考慮。美國馬薩諸塞大學醫(yī)學院Paul S．Appelbaum教授和Thomas Grisso教授認為，醫(yī)生在對患者能力進行評估時，應考慮患者是否能進行治療選擇;對所告知的信息能否清楚、明白;對此時自己的狀況及所會造成的后果能否認識;能否均衡考慮治療決定可能產(chǎn)生的好處與潛在的危險。［18］而該判斷標準同樣被規(guī)定在新墨西哥州章程中。該章程規(guī)定，兩名醫(yī)務人員應將對患者上述能力的確認結(jié)果，詳細記載于患者喪失決定能力的證明當中。［19］

4．指示的撤銷

之前所作指示能否撤銷，無疑關系著患者切身利益。因為患者在病危之際，自己的意愿也可能發(fā)生改變，如選擇接受治療，或是拒絕某些具有侵入性的治療措施。指示的撤銷在美國一些地區(qū)是被允許的，但患者在變動之前，必須獲得醫(yī)生或法院對其具有決定能力或行為能力的肯定。［20］而有的州則允許患者在任何時候都可對指示做出變動，并不考慮指示人此時的精神狀況。如，肯塔基州就規(guī)定，當患者有以下行為時，之前的精神醫(yī)療指示將被視為撤銷:(1)患者以書面或口頭形式表示，其希望對指示做出變動;(2)患者銷毀其之前所作出的指示。［21］另外，部分地區(qū)采取更為靈活的方式，即允許由指示人決定指示是否可以撤銷。如，在亞利桑那州，預先指示雖被允許在任何時候都可撤銷，但如果患者在指示中對是否改動做出限制的，則應尊重患者的自主權。［22］同樣，新澤西州規(guī)定，患者有權選擇做出非撤銷性指示，而如果其對此并無表示的，則指示被推定為可撤銷。［23］而華盛頓州則規(guī)定，患者在其具有決定能力期間，有權對指示做出撤銷表示，而在其喪失能力期間，除非其之前在指示中做出能夠隨時撤銷的表述，否則其將無撤銷權。［24］具體分析，不考慮患者的精神狀況，使指示隨時能夠撤銷，顯然不能夠有效的維護患者的權益。因為，患者之后或許會受疾病影響而違背之前其所作出的對自己有利的決定。而如亞利桑那州與新澤西州等地區(qū)所采用的較為靈活的模式，無疑能賦予個人更多的自主權，使患者能根據(jù)自己的特殊需求來決定之后指示是否可以撤銷。

5．指示的內(nèi)容

指示的內(nèi)容無疑會涉及到患者對治療措施的選擇。從判例中可以看出，精神病患者的拒絕治療權早已得到了司法的認可。如在Mills v．Rogers案中，聯(lián)邦法院認為，非自愿入院患者仍然享有拒絕服用抗精神病藥物的憲法性權力。［25］至于患者能否提前作出拒絕決定，立法上則顯得極為謹慎，畢竟在一些情形下，特定的救治措施對患者病情的控制，甚至是挽救其生命都是必要且有效的。而對于患者能否對接受附有侵入性的治療進行預先選擇，也是只有少數(shù)地區(qū)做出特別授權——患者可在指示中對具有侵入性治療的適用做出預先指示。如，北卡羅來納州章程中規(guī)定，行為人有權接受或拒絕精神醫(yī)療服務，該服務包括精神用藥的使用、電休克療法的使用及住院治療。［26］同時，患者在指示中對醫(yī)療服務所做出的選擇具有同樣的決定效力。然而，多數(shù)地區(qū)則在章程中只原則性的規(guī)定，指示人有權在指示中做出同意或拒絕精神醫(yī)療服務的指示。［27］但顯然，為使患者能夠?qū)ζ渲笏邮艿闹委熓┮杂行У目刂?，應當避免使其指示受到過多限制。即只要患者對用藥、住院等醫(yī)療措施做出合法選擇，其自主權就應受到法律的保障。另外，個別地區(qū)還規(guī)定，患者也可在指示中做出放棄之后行使拒絕治療權的決定。［28］

6．指示效力的限制

必須承認，患者的預先選擇即使合法，也并非就具有絕對的效力。在特定情況下，即當患者的自主權與政府所保護的利益相沖突時，其所作出的預先指示的效力會受到一定程度的限制。一般來說，法院基于以下原因，會對患者的指示予以一定的效力限制:(1)挽救生命;(2)對無辜第三人利益的保護;(3)阻止試圖自殺行為;(4)需遵守醫(yī)療領域倫理道德。［29］并且法院有時會考慮患者的拒絕治療決定對第三人所會產(chǎn)生的影響。如在Wons v．Public Health Trust of Dade County案中，法院發(fā)現(xiàn)患者家中還有兩名未成年兒童，因此有必要考慮，該拒絕治療對兒童的利益所會帶來的影響。但由于其他家庭成員已表示樂意替患者照顧其孩子，法院最終認為患者的憲法性權利不應因該事由而受到限制。［30］另外，國家監(jiān)護權也會被作為違背患者意愿，對其進行治療的理由。［31］所謂國家監(jiān)護權，是指政府可以對不能照顧自己的人實行監(jiān)管。［32］但由其定義可知，只有當行為人失去行為能力不能做出決定時，政府才能以維護患者利益為目的，替其作出醫(yī)療選擇。而對于患者在意識正常，即具有決定能力期間，所作出的意思表示，自然不應以該理論為由予以干涉。

結(jié)語

毫無疑問，有關精神醫(yī)療預先指示的問題，在美國已越來越受到人們的關注，其立法規(guī)定也將逐漸趨于完善。反觀我國，盡管有關數(shù)據(jù)顯示，目前已有1億多人正忍受著不同程度的精神疾病，但我國尚無制定統(tǒng)一的精神衛(wèi)生法，致使患者的治療自主權往往受到人們的忽視。實踐中，患者就是當場對治療表示拒絕，其意思表示也會缺乏法律的支持，更不用說其還可預先對治療作出何種指示。因此，為使患者能夠?qū)膊≈委熡枰钥刂?，使其得到更有效的治療，我國應借鑒美國在該方面的立法經(jīng)驗，在即將出臺的精神衛(wèi)生法中對患者的預先指示權做出明確規(guī)定。

［1］Dennis E C．The Right to“Just Say No”:A History and A-nalysis of the Right to Refuse Antipsychotic Drugs［J］．LA．L．REV，1992，53:283 －285．

［2］Brakel Davis，supra note 44，at 449 － 50;Brooks，supra note 59，at 248;Cichon，supra note 2，at 292 －93．

［3］Donald Meichenbaum，Dennis C T．Facilitating Treatment Adherence:A Practitioner’s Guidebook［M］．1987:63，71 －76，84 －85．

［4］Breanne M S．The Choice to Limit Choice:Using Psychiatruc Advance Directives to Manage the Effects of Mental Illness and Support Self－ responsibility［J］．University of Michigan Journal of Law Reform，Winter 401(2007)．

［5］See F la ．S tat．s 765．202．(1993)．

［6］See F la ．S tat．s 394．459(3)(a)(1993)．

［7］See Id．s 394．459(3)(a)．

［8］See Id．s 458．325(1)．

［9］Cruzan v．Dir．，Mo．Dep’t of Health，497 U．S．261，278(1990)

［10］In re Rosa M．，597 N．Y．S．2d 544(Sup．Ct．1991)

［11］New Jersey Statutes Annotated．26:2H －105．

［12］La．Rev．Stat．Ann．§ 28:224(2001)．

［13］La Fond ＆ Srebnik，supra note 2，at 539．

［14］Haw．Rev．Stat．§ § 327G －2，－5(2004)．

［15］20 Pa．Stat．Ann．§ 5824(a)(2)(West 2005);Wash．Rev．Code § 71．32．060(3)(2003)．

［16］Haw．Rev．Stat．§ 327G － 7(d)(2004);Idaho Code Ann．§ 66 － 601(4)(1998);755 Ill．Comp．Stat．43/5(5)(1995);La．Rev．Stat．Ann．§ 28:226(A)(2001);Or．Rev．Stat．§ 127．700(5)(1993);Utah Code Ann．§62A－15－1001(3)(1996)

［17］Srebnik ＆ Brodoff，supra note 29，at 257．

［18］Paul S．Appelbaum ＆ Thomas Grisso，Assessing Patients’Capacities to Consent to Treatment，319 New Eng．J．Med．1635，1635－36(1988)

［19］N．M．Stat．§ 24－7B －5(F－G)(West 2006)．

［20］Idaho Code Ann．§ 66 － 602(1998);755 Ill．Comp．Stat．43/50(1995);Me．Rev．Stat．Ann．tit．34 － B， §11001(12)(1993);Mont．Code Ann．§ 53－21－ 153(4)(2001);N．C．Gen．Stat．§ 122C －74(j)(1997)．

［21］Ky．Rev．Stat．Ann．§ 202A．428(LexisNexis 2003)．

［22］Ariz．Rev．Stat．§ 36 －3285(LexisNexis 1999)．

［23］N．J．Stat．Ann．§ 26:2H －106(b)(West 2005)．

［24］Wash．Rev．Code § 71．32．080(1)(2003)．

［25］457 U．S．291(1982)．

［26］N．C．Gen．Stat．§ 122C －73(c1)(1997)．

［27］Idaho Code Ann．§ 66 － 602(1998);755 Ill．Comp．Stat．43/10(1995);Minn．Stat．§ 253B．03(6)(d)(1991);N．C．Gen．Stat．§ § 122C － 73(a)，(b)(1997)．

［28］See Mental Health Advance Directives，supra note 3，§5．

［29］362 So．2d 162(Fla．4th DCA 1978)．

［30］Wons，541 So．2d at 97．

［31］Addington v．Texas，441 U．S．418，426 －27(1979);O’Connor v．Donaldson，422 U．S．563，583 －84(1975)．

［32］see Perlin 1，supra note 1，§ 2A －4．6．