馬云富 張洪濤 尹 凱 邢 貞

鄭州大學第四附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450004

脊柱裂、脊髓脊膜膨出手術(shù)后,脊髓因纖維瘢痕粘連而造成脊髓栓系,使得神經(jīng)損害癥狀加重或產(chǎn)生新的癥狀。本文就該病的診斷及治療進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男18例,女 10例;年齡3～29歲,中位年齡13歲;脊髓脊膜膨出10例,脊髓縱裂2例,脊膜膨出2例,背部皮下竇道皮樣囊腫或表皮樣囊腫6例,脂肪脊髓脊膜膨出8例;不同程度大小便失禁 26例,神經(jīng)源膀胱28例,一側(cè)下肢活動障礙17例,雙下肢活動障礙8例,下肢潰爛6例。隨訪 3～24個月,大小便失禁者采用 Kelly評分法及Bruskewize評分法,以判斷療效。

1.2 檢查方法 所有患者均行3.0TMRI檢查。

1.3 治療方法 術(shù)中發(fā)現(xiàn)脊髓低位,脊髓與椎管內(nèi)背側(cè)、或側(cè)壁的硬脊膜廣泛緊密粘連,受癱痕粘連牽拉,脊髓緊張,有的形成一條直線,失去搏動,神經(jīng)根橫向或斜上向從椎間孔出,部分患兒伴有終絲纖維脂肪變性或者伴有硬脊膜內(nèi)脂肪瘤。有8例患兒一側(cè)腰4～5及骶神經(jīng)1～5發(fā)育較對側(cè)細小,6例一側(cè)骶神經(jīng)部分或完全缺如。手術(shù)目的是將粘連的脊髓松解開,根據(jù)病變不同,在手術(shù)顯微鏡加肌電誘發(fā)電位電刺激下,準確選擇手術(shù)部位,仔細分離,減少神經(jīng)損傷。在手術(shù)顯微鏡加肌電誘發(fā)電位電刺激下將硬脊膜內(nèi)脂肪瘤盡可能切除,分離所有粘連部分,使脊髓與硬脊膜囊完全分離開,纖維脂肪變性的終絲也被切斷,手術(shù)后脊髓完全放松,向上回縮0.5～3 cm。手術(shù)中用醫(yī)用進口腦膜補片修補,同時用地塞米松5 mg加玻璃透明質(zhì)酸酶100 mg加生理鹽水20 mL在關(guān)閉硬脊膜腔之前注入硬脊膜腔內(nèi)以防術(shù)后再粘連。

2 結(jié)果

大小便功能障礙:1例患兒臨床癥狀無明顯改善,余25例均有不同程度改善;25例有雙下肢感覺運動障礙中,20例感覺功能部分恢復(fù),5例伴下肢潰瘍患者手術(shù)后1～2個月傷口愈合。

3 討論

3.1 生長發(fā)育的影響 先天性脊髓脊膜膨出、脂肪脊髓脊膜膨出、脊膜膨出、脊髓縱裂、硬脊膜內(nèi)脂肪瘤、背部皮下竇道皮樣囊腫或表皮樣囊腫患者手術(shù)后因為低位的脊髓與硬脊膜囊、纖維癱痕以及炎性病變的蛛網(wǎng)膜形成緊密粘連,患兒每天的彎腰、走路等各種運動,將會對粘連的脊髓造成牽拉,使得脊髓缺血缺氧,產(chǎn)生神經(jīng)損害癥狀。某些病例還合并硬脊膜內(nèi)脂肪瘤及終絲纖維脂肪變性,同樣能夠?qū)顾柙斐蔂坷?本文也證實這一點,所有患兒術(shù)中均發(fā)現(xiàn)有脊髓纖維癱痕粘連,牽拉脊髓。

3.2 神經(jīng)發(fā)育障礙及病變的粘連牽拉 如合并硬脊膜內(nèi)脂肪瘤、背部皮下竇道皮樣囊腫或表皮樣囊腫、脊髓脊膜膨出、脂肪脊髓脊膜膨出、脊髓縱裂以及終絲纖維脂肪變性,同樣能夠?qū)顾柙斐蔂坷?。同時我們還發(fā)現(xiàn)某些患兒的骶神經(jīng)發(fā)育差部分或完全缺如,這也許是手術(shù)后部分患兒神經(jīng)癥狀無改善或無明顯改善的原因之一。由于脊髓先天性發(fā)育不全,所以患者多不能完全恢復(fù)正常。

3.3 手術(shù)瘢痕的影響 3.0 TMRI顯示:在原手術(shù)野處與斑塊狀或團塊樣異常信號相連,脊髓、馬尾及神經(jīng)根與局部脊膜粘連。我們認為,患者第一次術(shù)后出現(xiàn)下肢感覺運動障礙、步態(tài)異常、足畸形、大小便功能障礙及背部或下肢疼痛等神經(jīng)損害癥狀或原有癥狀進一步加重,可能與術(shù)后癱痕粘連造成繼發(fā)性脊髓栓系有關(guān)。一旦確診應(yīng)盡早治療手術(shù)有利于神經(jīng)功能的改善。

3.4 手術(shù)松解是治療脊髓再栓系的唯一有效方法 手術(shù)的目的是保護正常神經(jīng)功能,使喪失的神經(jīng)功能盡可能得到恢復(fù),以防止神經(jīng)功能進一步惡化等。一旦脊髓再栓系診斷確立均應(yīng)采取積極的手術(shù)治療,即使成年患者、非圓錐低位但有脊髓栓系癥狀的患者、首次手術(shù)未治愈的患者及圓錐低位而無癥狀患者也是如此。對一些重癥脊髓再栓系患者如大小便失禁或下肢癱瘓也應(yīng)積極爭取顯微手術(shù)治療,使一部分患者得到康復(fù)或好轉(zhuǎn)。手術(shù)治療要遵循個體化的原則,術(shù)中根據(jù)病情病理所見修正手術(shù)方法。徹底游離松解脊髓,解除牽拉,修剪多余硬脊膜,用硬脊膜或補片擴大縫合硬脊膜囊。

3.5 手術(shù)中應(yīng)強調(diào)用神經(jīng)電生理監(jiān)測,以減少神經(jīng)損傷常用的經(jīng)電生理監(jiān)測包括:體感誘發(fā)電位連續(xù)肌電圖描記、誘發(fā)肌電圖等。下肢肌及肛門外括約肌連續(xù)肌電圖描記應(yīng)在手術(shù)中持續(xù)被監(jiān)測,誘發(fā)肌電圖應(yīng)在手術(shù)中刺激術(shù)野中組織時應(yīng)用。最新研究結(jié)果表明通過術(shù)中對脊髓行電刺激而誘發(fā)運動的反應(yīng)的方法可以對術(shù)后脊髓功能作出預(yù)期判斷,如果引起運動反應(yīng)的電刺激強度在松解前較松解后高,則預(yù)示術(shù)后脊髓功能恢復(fù)良好。

手術(shù)重要的一點是手術(shù)松解要徹底、縫合硬脊膜時務(wù)必用生理鹽水反復(fù)沖洗椎管腔,不殘留任何血性液體,并用5 mg地塞米松保留在椎管腔內(nèi),防止粘連。對于再栓系的診斷及處理一直是神經(jīng)外科治療的難點,因一部分脊髓栓系綜合征手術(shù)后脊髓末端上升一般并不明顯,更不能達到正常位置,診斷必須以實時3.0MRI為診斷依據(jù)。再栓系治療仍以顯微神經(jīng)外科松解為主。

[1]蘇長安.小兒脊髓脊膜膨出術(shù)后脊髓再栓系12例臨床分析[J].中醫(yī)正骨,2008,20(6):46.

[2]趙斌,黃媛霞,徐海斌.影響兒童脊髓栓系綜合征手術(shù)療效的因素[J].實用兒科臨床雜志,2010,25(3):198-199.

[3]梅海波,劉宏,劉昆,等.兒童腰骶部脊髓脊膜膨出手術(shù)方法的探討[J].中華小兒外科雜志,2004,25(5):397-399.