任漢學(xué)(南通市第一人民醫(yī)院，南通 226001)

在半個(gè)多世紀(jì)里，華法林一直是唯一的口服抗凝血藥，是許多需要長期抗凝血治療患者的唯一選擇。而在我國華法林用藥比例極低，住院人群不足10%，一般人群不足3%［1］，這可能與華法林的治療窗窄、藥理作用復(fù)雜和易受飲食、藥物等因素影響及藥物準(zhǔn)確劑量難以掌握、易導(dǎo)致不良事件發(fā)生等諸多因素影響有關(guān)，因此，對華法林進(jìn)行正確、有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)顯得尤為重要。本文就華法林在心血管疾病抗凝血治療中藥學(xué)監(jiān)護(hù)切入點(diǎn)進(jìn)行探討，希望對本專業(yè)及其他專業(yè)的藥師有所裨益。

1 把握臨床適應(yīng)證，規(guī)避禁忌證

華法林是一種治療窗很窄的藥物［2］，在應(yīng)用中要嚴(yán)格把握臨床適應(yīng)證、規(guī)避禁忌證是藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作首要切入點(diǎn)。華法林適應(yīng)證［3］包括:靜脈血栓栓塞和肺栓塞的一級和二級預(yù)防;髖關(guān)節(jié)手術(shù)和婦科大手術(shù)后靜脈血栓的一級預(yù)防;特發(fā)性或遺傳因素、特定的疾病狀態(tài)或可逆因素引起的復(fù)發(fā)性血栓栓塞的預(yù)防;心臟瓣膜置換術(shù)或心房顫動(dòng)患者動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞的預(yù)防;再發(fā)心肌梗死等心臟血栓事件的預(yù)防。規(guī)避華法林的禁忌證［4］:癡呆;慢性腎衰竭;貧血;兩次基礎(chǔ)凝血酶原時(shí)間(PT)測定均較對照延長2 s以上;抗高血壓治療后血壓＞160/100 mmHg;嚴(yán)重慢性酒精依賴且轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限值3倍;大便潛血陽性的隱匿性出血;顱內(nèi)出血病史;6個(gè)月內(nèi)有胃腸道及泌尿生殖系統(tǒng)出血;已往華法林治療中有嚴(yán)重出血;容易出現(xiàn)摔倒的患者;需用非甾體抗炎藥及治療依從性差等患者。

2 加強(qiáng)治療過程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

華法林個(gè)體差異大，許多因素如遺傳、藥物、食物、環(huán)境、其他疾病等都會增強(qiáng)或減弱華法林的抗凝血作用，導(dǎo)致治療過程中出現(xiàn)抗凝不足或抗凝過量，從而引發(fā)系列不良事件，因此對其在治療過程開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)至關(guān)重要，臨床藥師主要以劑量、抗凝強(qiáng)度、藥物相互作用及藥物濃度監(jiān)測作為藥學(xué)監(jiān)護(hù)的切入點(diǎn)。

2.1 華法林用量及調(diào)整

華法林維持量的個(gè)體差異很大，所以一定要做到劑量“個(gè)體化”［5］，半數(shù)有效量與半數(shù)致死量的 INR水平僅相差1倍，劑量的精確對取得療效和降低不良反應(yīng)很重要［5］，華法林治療分為初始階段和維持階段。在治療的初始階段應(yīng)用華法林流程為:用藥前常規(guī)測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，根據(jù)INR及患者的其他情況服第1個(gè)劑量，首次使用華法林的患者，平均穩(wěn)態(tài)劑量為 4～5 mg·d-1［6］。對于 60歲以上的老人，年齡每增加10歲，華法林劑量應(yīng)降低8%［7］?？蓮? mg·d-1開始，經(jīng)2～3個(gè)華法林劑量后開始監(jiān)測INR，第1周至少測3次，1周后改為每周1次，直到第4周，待INR值達(dá)目標(biāo)值且穩(wěn)定后(連續(xù)2次在目標(biāo)范圍)，每4周測 1次［8］。若第1次監(jiān)測INR＜1.5者，應(yīng)將日劑量增加0.5 mg;若INR＞1.5，可以暫時(shí)不增加劑量，根據(jù)第7 d后監(jiān)測的INR值而定，如果INR與第3 d測量值無明顯變動(dòng)，可以將量增加1 mg·d-1，在日常監(jiān)測過程中通常按 INR值對劑量適當(dāng)調(diào)整，每次增減0.5～1.0 mg·d-1。對于偶爾出現(xiàn) INR波動(dòng)，只要 INR不低于1.5或不超過3.5，可以繼續(xù)觀察，至3～7 d后繼續(xù)復(fù)查 INR值后再作調(diào)整。

2.2 抗凝強(qiáng)度的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

在應(yīng)用華法林抗凝血治療前，評估患者的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，即對患者血栓栓塞的危險(xiǎn)因素和出血危險(xiǎn)進(jìn)行評估，尋求抗凝防栓塞與出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡點(diǎn)，確定個(gè)體化的治療。如患者，男性，75歲，體重63 kg，頭痛、嘔吐1 d入院治療，入院診斷為病竇綜合征、陳發(fā)性房顫、高血壓病、糖尿病;患者有2次腦梗死史，是腦卒中的高?；颊?，無華法林禁忌證。給予口服華法林2 mg·d-1，患者第 3 d監(jiān)測 INR為 2.1，第 7 d監(jiān)測 INR為2.71，第8 d患者在咯痰中發(fā)現(xiàn)有血絲。臨床藥師提出應(yīng)對抗凝強(qiáng)度進(jìn)行再評估，雖然美國心臟病學(xué)學(xué)會/美國心臟協(xié)會/歐洲心臟病學(xué)會指南建議，長期口服華法林應(yīng)使INR維持在2.0～3.0［9］，但患者存在著出血的高危因素(年齡 ＞65歲、體重＞50 kg、高血壓、糖尿病)，此時(shí)已表顯出出血癥狀，據(jù)報(bào)道認(rèn)為亞洲患者凝血功能較歐美國家患者低，更易出血，建議用低強(qiáng)度抗凝治療［10］，孫藝紅和胡大一［11］也提出高齡不是服用華法林的禁忌，但由于高齡患者出血的危險(xiǎn)性增加，華法林的劑量宜適當(dāng)降低，可控制INR在1.5～2.5。藥師建議應(yīng)用低強(qiáng)度抗凝治療，停用1 d后，華法林1.5 mg·d-1，第11 d后監(jiān)測INR為1.81，未發(fā)現(xiàn)痰中血絲;第14 d監(jiān)測 INR為1.85。因此對于腦栓塞及出血等高?；颊?，INR應(yīng)遵循個(gè)體化原則。

2.3 對藥物、食物與華法林相互作用的干預(yù)

影響華法林抗凝強(qiáng)度的藥物、食物有很多，鄭策等［12］對其作了歸納，治療期間應(yīng)予規(guī)避可縮短或延長華法林作用時(shí)間的聯(lián)合用藥。如抗菌藥物、抗癲癇藥、抗腫瘤藥、催眠藥、糖皮質(zhì)激素、利尿劑、非甾體抗炎藥、抗甲狀腺藥、抑酸藥等。在治療期間進(jìn)食富含維生素K的食物應(yīng)盡量穩(wěn)定，含維生素K主要來源于綠色蔬菜葉，如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋蔥、海藻等，大劑量服用或不穩(wěn)定食用可引發(fā)華法林的并發(fā)癥。臨床藥師通過對患者用藥進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，不僅解決了實(shí)際意義的藥物相互作用，而且在同臨床醫(yī)生溝通上增加了自信。如患者，男性，68歲，胸悶、胸痛5 h就診，入院診斷為急性心肌梗死、糖尿病、高血壓。尿激酶溶栓治療后，以肝素聯(lián)合華法林抗凝治療，華法林起始劑量為2.5 mg·d-1，第3 d監(jiān)測INR為2.6，第5 d停用肝素并監(jiān)測INR為2.72，第9 d監(jiān)測INR為2.24，第14 d臨床藥師參與查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者INR為1.85。查閱病歷，發(fā)現(xiàn)患者因病情改善，飲食也有改善，血糖由6.5升至8.2，第8 d將格列齊特緩釋片30 mg，bid改為60 mg，bid。臨床藥師分析，格列齊特與華法令聯(lián)用時(shí)，初始二者血藥濃度皆升高，以后二者血藥濃度皆下降。臨床藥師建議用吡格列酮替換格列齊特，因吡咯列酮和華法林聯(lián)用不改變?nèi)A法林的穩(wěn)態(tài)藥代動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，不會對凝血酶原時(shí)間產(chǎn)生有臨床意義的影響。醫(yī)生采納了藥師建議，將格列齊特改用吡格列酮30 mg·d-1，華法林繼續(xù)2.5 mg·d-1，調(diào)整醫(yī)囑后第3d監(jiān)測 INR 為 2.15，第 6 d、第 9 d、第12 d監(jiān)測 INR分別為2.35、2.41、2.38，INR值穩(wěn)定在2.0～3.0之間，第12 d監(jiān)測空腹血糖為6.1。

2.4 加強(qiáng)血藥濃度監(jiān)測，監(jiān)護(hù)不同生產(chǎn)廠家藥品或批號對抗凝效果的影響

華法林為治療窗窄的藥物，應(yīng)加強(qiáng)血藥濃度監(jiān)測，提高藥物的穩(wěn)定性。不同廠家的華法林制劑工藝及處方存在差異，導(dǎo)致生物利用度不同，從而影響抗凝效果，更應(yīng)在更換不同廠家或批號時(shí)監(jiān)測藥物血藥濃度，確保藥物的療效，故應(yīng)盡量選擇同一個(gè)廠家生產(chǎn)、最好是同批號藥物。如患者，男性，65歲，因行冠脈支架術(shù)后應(yīng)用華法林，INR控制2.4～2.6之間出院，1個(gè)月后復(fù)查正常，囑其隨訪，3個(gè)月復(fù)查，INR為1.6。醫(yī)師在排除可能問題后，請藥師會診，臨床藥師在了解病情后，詢問患者用藥情況時(shí)發(fā)現(xiàn)其出示的藥品包裝與本院不一致，得知患者生活在農(nóng)村，到本院購買不方便，就近選用了不同廠家藥品。藥師認(rèn)為不同廠家藥品會對生物利用度產(chǎn)生差異而影響藥物療效，囑患者重新調(diào)整藥品，1個(gè)月后再次復(fù)查，結(jié)果INR正常。

3 應(yīng)加強(qiáng)患者及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行抗凝知識教育和健康教育

臨床藥師應(yīng)對患者進(jìn)行有針對性的宣傳教育和用藥指導(dǎo)，以減少患者對用藥疑慮，提高治療的依從性?？蓮囊韵路矫鎸颊哌M(jìn)行入院教育:(1)心理指導(dǎo):有些疾病如機(jī)械瓣膜置換術(shù)需要終身抗凝治療，藥師從藥學(xué)的角度對患者耐心做好解釋、樹立長期用藥的意義，提高患者服藥及INR監(jiān)測的依從性。(2)介紹華法林藥物知識，讓患者了解藥物作用原理及服用注意事項(xiàng)。(3)調(diào)整生活方式，改變不良生活習(xí)慣:應(yīng)與患者說明食物或藥物對華法林血藥濃度產(chǎn)生影響，同時(shí)也應(yīng)注意不良生活習(xí)慣對華法林的影響，如飲酒過量易導(dǎo)致肝損傷使華法林INR值升高、營養(yǎng)不良以及吸煙等。(4)觀察不良反應(yīng)，強(qiáng)化自我預(yù)防:指導(dǎo)患者及家屬做好自我監(jiān)護(hù)，注意觀察皮膚、黏膜、鼻腔、牙齦、血尿、黑便等情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象;還應(yīng)注意過敏、皮炎、脫發(fā)、蕁麻疹等不良反應(yīng)。同時(shí)需指導(dǎo)患者學(xué)會自我保護(hù)和預(yù)防出血的方法，如用軟毛牙刷刷牙、常修剪指甲防止抓傷。(5)提示患者定期隨訪。建立聯(lián)系卡，寫有科室主管醫(yī)生及臨床藥師聯(lián)系電話。提供宣傳資料，定期組織患者來院參加相關(guān)護(hù)理講座，提供健康咨詢。

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