郭繼偉

河南太康縣人民醫(yī)院兒科 太康 461400

手足口病(hand,foot and mouth disease,HFMD)是一種常見的多種腸道病毒引起的急性傳染病,大多數(shù)愈后良好,少數(shù)可并發(fā)嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,主要為腦炎型、腦膜炎型、腦脊髓炎型,其中以腦炎型更多見,如未能及時治療,病情進展迅速,病死率極高?，F(xiàn)將我院2010-03～2011-04應(yīng)用大劑量甲潑尼龍聯(lián)合丙種球蛋白治療手足口病并腦炎36例臨床治療效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例HFMD并腦炎患兒均符合國家衛(wèi)生部《腸道病毒(EV71)感染診療指南》和《褚福棠實用兒科學》病毒性腦炎的診斷標準[1]。36例患兒均處于腦炎期,無心血管功能衰竭。其中男20例,女16例,發(fā)病年齡8個月～5歲,其中8個月～1歲1例,1～2歲10例,2～3歲16例,3～4歲8例,4～5歲1例。所有病例均有典型的手、足皮疹或皰疹癥狀,均有口腔黏膜皰疹,同時20例伴有臀部皮疹,18例伴口腔潰瘍。發(fā)熱33例,體溫38.0～40.5℃,其中＜39.0℃6例,39.0～40.0℃26例,40～40.5℃1例。體溫正常3例。均有納差。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征:均有精神差,易驚或驚跳32例,嘔吐16例,頭痛6例,震顫、四肢抖動32例,下肢無力12例,嗜睡6例,抽搐1例,前囟飽滿3例,腦膜刺激征3例,雙膝反射亢進20例。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn),四肢末梢均無發(fā)涼,血壓均正常。

1.2 實驗室檢查 血常規(guī):外周血白細胞總數(shù)增高20例(11.2～22.6×109個/L),降低5例(＜4.0×109個/L),中性粒細胞升高30例,血小板正常。C反應(yīng)蛋白(CRP)升高6例。血糖升高22例,波動于6.1～10.6 mmol/L。血肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高26例,谷丙轉(zhuǎn)氨酶10例,均＜80U/L,尿素氮正常。腦積液檢查26例,其中白細胞計數(shù)升高12例(15～170×106個/L)以淋巴細胞為主,蛋白、糖及氯化物均正常。心電圖檢查36例,正常28例,竇性心動過速8例。腦電圖檢查25例,輕度異常8例,中度異常10例,均為慢波改變,7例正常。頭部核磁共振檢查36例,正常24例,異常12例,病變主要在腦干部位或雙側(cè)腦室后角旁等部位。

1.3 治療方法 所有患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后立即給予嚴密監(jiān)護,觀察1次/15 min,在常規(guī)使用利巴韋林10～15 mg/(kg?d),用5 d,20%甘露醇1～2 g/(kg?次),1次/4～6 h,呋塞米1～2 mg/(kg?次),靜脈推注,1次/6～8 h,一般應(yīng)用24～48 h。及時對癥治療的基礎(chǔ)上,使用大劑量甲潑尼龍20～30 mg/(kg?d),用3 d,聯(lián)合應(yīng)用丙種球蛋白400 mg/(kg?d),用5 d。待病情穩(wěn)定后,延長甘露醇間隔時間及用量。

1.4 轉(zhuǎn)歸 36例經(jīng)積極治療后,體溫恢復(fù)正常,退熱時間＜3 d 5例,3～7 d 29例,＞7 d 2例,皮疹1周左右逐漸消退,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失,無1例進展至神經(jīng)源性肺水腫、肺出血,無呼吸機應(yīng)用病例。住院時間8～16 d,34例患兒臨床治愈出院,2例好轉(zhuǎn)家屬要求出院。出院后隨診1個月均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

2 討論

手足口病(HFMD)是由20多種腸道病毒引起的常見傳染病,尤以Cox16型及EV71型最為常見。近年來報道由EV71引起的易導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥,如急性遲緩性癱瘓、腦炎、無菌性腦膜炎、心肌炎等,發(fā)病機制可能與病毒的直接損傷和免疫性損傷有關(guān)[2]。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可導(dǎo)致患兒較高的病死率[3]。HFMD在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后,病情進展快,在2～36 h內(nèi)易發(fā)展為神經(jīng)源性肺水腫[4]。臨床上常分為四期:皮疹期、腦炎期、心血管功能衰竭期、恢復(fù)期。如何阻止病情第2期向第3期進展已成為臨床醫(yī)生治療重癥HFMD的關(guān)鍵。

本組資料36例患兒均處于腦炎期,其中3歲以下27例(75%),所有患兒均有發(fā)熱、皮疹,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為:精神差、易驚或驚跳、震顫、四肢抖動、嘔吐、肌無力等,部分出現(xiàn)嗜睡,抽搐少見。陽性體征少。外周血白細胞總數(shù)升高20例(55.6%),中性粒細胞升高30例(83.3%),血糖升高22例(61.1%),提高與患兒病情危重,處于應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。血肌酸激酶同工酶(CK-MB)26例(72.2%)升高,而心電圖正常28例(77.8%),異常8例(22.5%),僅表現(xiàn)為竇性心動過速,提示易出現(xiàn)心肌損害。腦脊液檢查結(jié)果符合病毒性腦炎的改變。顱M RI檢查12例(33.3%)提示病變部位以腦干多見。病情早期行顱MRI檢查對臨床診斷和判斷預(yù)后有重要意義。

臨床對手足口病并腦炎的治療,嚴密監(jiān)護生命體征,常規(guī)抗病毒,積極快速降顱壓及對癥治療,大劑量甲潑尼龍和人丙種球蛋白的應(yīng)用占有重要地位。HFMD兒存在在細胞免疫功能降低,體液免疫功能亢進[5],以及并發(fā)腦炎的發(fā)病機制均為甲潑尼龍和人丙種球蛋白提供了理論依據(jù)。甲潑尼龍沖擊治療的機制可能有以下幾個方面:(1)強烈的非特異性免疫抑制作用。大劑量甲潑尼龍沖擊治療后血藥濃度可高達5 mg/L,比口服潑尼松的血藥濃度高250倍,而且腦組織內(nèi)也可在短時間內(nèi)達到高濃度。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生早期強烈的非特異性免疫抑制作用。(2)防止血中免疫活性細胞和血清中有害因子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。(3)直接的神經(jīng)生理作用。減輕急性脫髓鞘病變組織的炎癥和水腫,較好地逆轉(zhuǎn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯,減輕脫髓鞘的程度,改善脫髓鞘區(qū)的神經(jīng)功能。(4)降低受損脊髓中的脂質(zhì)過氧化物的含量,減輕細胞膜和微血管的損傷[6]。靜脈人丙種球蛋白因具有多種免疫調(diào)節(jié),具有中和抗體的抗病毒作用,能早期有效阻止病毒在體內(nèi)復(fù)制,刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)的抗病毒抗體,改善癥狀,減輕炎癥損傷,加強機體修復(fù)。對于人丙種球蛋白不同劑量的應(yīng)用,各家均有報道[6-7]。丙種球蛋白400 mg/(kg.d)是治療手足口病并腦炎的有效方法之一。

對于手足口病并腦炎患兒,作者深深體會到治療窗口應(yīng)提前,凡存在以下高危因素:年齡≤3歲,持續(xù)發(fā)熱,出現(xiàn)精神差、易驚、震顫、抖動、肢體無力、嘔吐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的,不必等待輔助檢查結(jié)果,及時嚴密監(jiān)護,積極降顱壓,早期應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊療法聯(lián)合丙種球蛋白治療等,是阻止病程由2期向3期轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。本資料無1例患兒出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血,療效滿意。因此,對于手足口病并腦炎,應(yīng)早期發(fā)現(xiàn),早期診斷,早期積極大劑量甲潑尼龍積極和丙種球蛋白等治療措施是最大限度降低病死率的關(guān)鍵。

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