林春光

廣西防城港市第一人民醫(yī)院 防城港 538001

結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔所引起的腦膜結(jié)核性炎癥改變,病變除累及軟腦膜外、蛛網(wǎng)膜、腦實(shí)質(zhì),腦血管也常常受累。它在結(jié)核桿菌感染疾病中表現(xiàn)形式最嚴(yán)重,是結(jié)核病死亡最主要原因,致殘率高。其預(yù)后與診斷早晚、治療是否及時(shí)有密切關(guān)系。現(xiàn)將我院1999-01～2010-01收治的21例結(jié)核性腦膜炎誤診情況分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例男9例,女12例;年齡16～75歲,平均58.6歲;既往無(wú)肺結(jié)核病史及其他部位結(jié)核病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 急性起病8例,亞急性起病9例,慢性起病4例;頭痛21例,發(fā)熱21例,其中呈不規(guī)則熱13例,午后潮熱6例,稽留熱2例,全身抽搐1例,精神癥狀2例,意識(shí)障礙5例,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹2例,外展神經(jīng)麻痹1例,肢體癱瘓5例,腦膜刺激征19例,病理征陽(yáng)性9例。

1.3 輔助檢查 X線顯示肺結(jié)核1例。CT檢查示5例有輕到中度腦積水。所有病例均做腦脊液檢查,首次結(jié)果:其中4例呈無(wú)色透明,17例呈淡黃色;腦脊液壓力正常5例,升高16例;蛋白正常5例,蛋白升高16例;葡萄糖正常5例,降低16例;氯化物正常6例,降低15例;白細(xì)胞數(shù)正常5例,升高16例,其中淋巴細(xì)胞升高為主14例,以后多次復(fù)查腰穿均有腦脊液壓力、蛋白、白細(xì)胞數(shù)升高;腦脊液涂片抗酸桿菌均陰性;HIV陽(yáng)性3例。

1.4 誤診情況 誤診為病毒性腦膜炎1例,上感2例,化膿性腦膜炎l例,血管性頭痛2例,腦梗死1例,腦積水2例,胃炎2例,癲1例,精神分裂征1例,老年性癡呆1例,腰腿痛1例,肺結(jié)核1例,傷寒2例,艾滋病3例。誤診時(shí)間5～55 d。

1.5 療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]痊愈:臨床癥狀消失,腦脊液結(jié)果正常;好轉(zhuǎn):臨床癥狀及體征明顯緩解,腦脊液蛋白含量下降;無(wú)效:臨床癥狀及體征,腦脊液結(jié)果無(wú)好轉(zhuǎn)或進(jìn)行性惡化;死亡。

1.6 治療結(jié)果 本組經(jīng)臨床確診后均應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)方案[2-4]:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素或乙胺丁醇四聯(lián),療程在12～18個(gè)月,抗結(jié)核同時(shí)酌情給予激素、甘露醇降顱壓等對(duì)癥支持治療,其中2周內(nèi)診斷并治療10例,痊愈8例,好轉(zhuǎn)1例,無(wú)效1例,2～4周診斷并治療6例,痊愈2例,好轉(zhuǎn)2例,無(wú)效2例,4周以上診斷并治療5例,好轉(zhuǎn)1例,無(wú)效4例。

2 討論

結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核病死亡最主要原因,致殘率高,其預(yù)后與診斷早晚,治療是否及時(shí)有密切關(guān)系[4-5],但是在臨床上,結(jié)核性腦膜炎多呈隱襲性起病,臨床癥狀復(fù)雜多樣,無(wú)特異性。因而誤診率高,綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),結(jié)核性腦膜炎誤診率達(dá)31.6%,早期(1周內(nèi))診斷率僅為10%[3]。

誤診原因分析:(1)對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足,病史采集及體格檢查不完整,缺乏對(duì)病情的全面分析,本組患者在疾病的早期或發(fā)展過(guò)程中均出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛現(xiàn)象,但因醫(yī)生對(duì)結(jié)核性腦膜炎認(rèn)識(shí)不足,而忽視該病的診斷,未做詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查及腰穿檢查,而被其他相對(duì)突出的癥狀所誤導(dǎo)而診斷為其他系統(tǒng)的疾病。有1例老年患者因嘔吐癥狀突出,而輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院,均在消化科診治,而一直未行腰穿檢查,導(dǎo)致誤診近2月,后經(jīng)腰穿確診后,已出現(xiàn)明顯的腦積水,雖予抗結(jié)核治療,但病情無(wú)好轉(zhuǎn),最終死亡。(2)腰穿檢查不及時(shí),腰穿腦積液檢查是診斷結(jié)核性腦膜炎的重要依據(jù),且安全、簡(jiǎn)單,但臨床醫(yī)生不重視腰穿檢查,認(rèn)為有頭顱CT檢查結(jié)果則不必要檢查腰穿,而導(dǎo)致誤診,或因腦脊液第一次改變不典型而否認(rèn)結(jié)核性腦膜炎的診斷,未及時(shí)反復(fù)做腰穿檢查。本組多例患者均滿足于首診的診斷,未及時(shí)行腰穿腦脊液檢查或僅憑一次腰穿的檢查結(jié)果,而診斷上感、傷寒、血管性頭痛、腰腿痛、病毒性腦膜炎、化膿性腦膜炎而延誤診治;有多例患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)體征,未及時(shí)做腰穿檢查,僅憑突出癥狀體征或頭顱CT檢查而誤診為腦梗死、腦積水、癲、精神分裂征、老年性癡呆。(3)不適當(dāng)?shù)氖褂眉に?掩蓋了病情,以致延誤診斷。(4)有原發(fā)疾病存在,未細(xì)致、密切的觀測(cè)病情變化,以致病情發(fā)展不能完全用原發(fā)病解釋時(shí),未考慮到結(jié)核性腦膜炎,未及早行腰穿腦脊液檢查以明確診斷,本組4例診斷肺結(jié)核、艾滋病,因未及時(shí)行腰穿腦脊液檢查而漏診了結(jié)核性腦膜炎。

防止誤診的方法:(1)結(jié)核性腦膜炎的診斷是一個(gè)復(fù)雜的臨床問(wèn)題,提高對(duì)結(jié)核性腦膜炎診治知識(shí)的學(xué)習(xí),熟悉結(jié)核性腦膜炎的臨床特征和不典型表現(xiàn),對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集,細(xì)致的體格檢查及病情系統(tǒng)全面的觀察分析。(2)結(jié)核性腦膜炎的診斷一般分為細(xì)菌學(xué)診斷和臨床診斷,前者較可靠,但耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)且檢出率低,不適用于結(jié)核性腦膜炎的早期診斷,故實(shí)際上大部分都是臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),腦脊液常規(guī)檢查是診斷結(jié)核性腦膜炎的重要手段[6-8]。對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的患者,尤其是伴有發(fā)熱的患者,腦脊液應(yīng)作為常規(guī)檢查,不能僅做頭顱CT或M RI檢查,對(duì)一次腦脊液改變不明顯的患者,治療效果又欠佳時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查腦脊液。(3)病情診斷未明時(shí),不要頻繁使用激素,以免掩蓋病情。(4)有原發(fā)疾病存在,應(yīng)細(xì)致密切的觀測(cè)病情變化,當(dāng)病情發(fā)展不能完全用原發(fā)病解釋時(shí),伴有發(fā)熱、頭痛的患者,應(yīng)考慮到結(jié)核性腦膜。

[1] 卓瑪,李秀萍,莫晨玲.腦脊液置換并鞘內(nèi)注藥在中晚期結(jié)核性腦膜炎中的應(yīng)用[J].實(shí)用新醫(yī)學(xué),2006,7(8):720-721.

[2] 王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:670-674.

[3] 武俊平,吳琦.結(jié)核性腦膜炎診斷與治療研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè),2005,25(1):49-51.

[4] 韓雄,李森,索愛(ài)琴,等.結(jié)核性腦膜炎86例回顧性分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué),2006,l4(4):388-393.

[5] 胡建琴,胡運(yùn)洲,霍曉云.結(jié)核性腦膜炎早期誤診誤治分析[J].甘肅科技,2008,24(9):162-163.

[6] 張風(fēng)英,呂潔,張建英.重癥結(jié)核性腦膜炎32例的診治[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,28(3):244-245.

[7] 魏莉,葉雙嵐,單小玲.結(jié)核性腦膜炎臨床誤診分析及早期診斷[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,29(10):74-75.

[8] 李琳,張世坤,梁小利.結(jié)核性腦膜炎50例腦脊液檢查結(jié)果分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(2):62-63.