王愛國，信金黨，谷福順，鄭昆侖，郭 銳，于智強(qiáng)

肱骨干后外側(cè)的橈神經(jīng)經(jīng)橈神經(jīng)溝緊貼肱骨干自內(nèi)、后方向外、前方斜行而下，當(dāng)肱骨干中1/3或中下1/3交界處骨折時(shí)極易損傷。我院2004—2009年收治肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷33例，采用單臂外固定架固定，取得了滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例，男19例，女14例；年齡23～69歲，平均48.56歲。中1/3部骨折13例，中下1/3交界處骨折20例。粉碎型骨折12例，螺旋型5例，橫斷型9例，斜型7例。其中開放性骨折11例，閉合性22例。伴有橈神經(jīng)損傷癥狀(垂腕、垂拇及垂指畸形等功能障礙)者27例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)損傷者6例。手術(shù)時(shí)間開放性為傷后8 h左右，閉合性為傷后24～72 h，平均為33.6 h。

1.2 治療方法 臂叢神經(jīng)麻醉。肱骨干前外側(cè)入路。開放性損傷先充分清創(chuàng)。牽開肱三頭肌、肱二頭肌，露出肱肌，縱行分開肱肌外側(cè)部纖維,顯露骨折部。將分開的肱肌外側(cè)部連同損傷的橈神經(jīng)一起牽向外側(cè)，以保護(hù)橈神經(jīng)。向下牽引肘部，使骨折斷端解剖復(fù)位，然后用持骨器把持骨折斷端。找到橈神經(jīng)，探查橈神經(jīng)損傷情況。清除橈神經(jīng)周圍血塊、創(chuàng)傷組織、碎骨片等。橈神經(jīng)腫脹較重的予橈神經(jīng)松解，未完全斷裂的行鞘膜吻合術(shù)，完全斷裂的行肌束吻合術(shù)。在骨折的近端以及遠(yuǎn)端距骨折端至少4cm以上處，分別打入2～3枚外固定針，安裝外固定支架，骨折端間加壓并擰緊外固定架各螺栓。橈神經(jīng)損傷附近的筋膜不予縫合，直接縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理 包扎好傷口，屈肘90°，以前臂吊帶懸吊胸前。術(shù)后即開始傷側(cè)手指和腕側(cè)功能鍛煉。1個(gè)月后開始練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。

2 結(jié)果

臨床愈合時(shí)間為6～10周，平均7.5周。33例均得到1～3年隨訪，平均為1.3年。按照改良Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定肘關(guān)節(jié)術(shù)后療效，優(yōu):屈肘或伸肘活動(dòng)喪失在15°以內(nèi)，肘關(guān)節(jié)無癥狀；良:肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度40°～120°,有主觀癥狀；可:肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度50°～119°，肘關(guān)節(jié)有癥狀；差:肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜50°，關(guān)節(jié)功能受限。本組優(yōu)19例，良12例，可2例，優(yōu)良率為94%。

術(shù)后3個(gè)月橈神經(jīng)均有不同程度的恢復(fù)。經(jīng)1～3年隨訪，平均為1.3年。根據(jù)橈神經(jīng)損傷修復(fù)療效評(píng)定[1]，優(yōu)22例，良8例，可3例。

3 討論

3.1 肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的機(jī)制 橈神經(jīng)在上臂外側(cè)位置表淺，在穿過外側(cè)肌間隔時(shí)改變走向，且為周圍組織所固定，且橈神經(jīng)在橈神經(jīng)溝內(nèi)緊貼肱骨，中間僅隔一薄層肌肉組織,骨折端可牽拉、嵌夾、挫傷、撕裂橈神經(jīng)。有學(xué)者通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)，橈神經(jīng)沿肱骨下行時(shí),兩者之間尚有肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭和肱肌肌纖維隔開，僅在肱骨外側(cè)髁上嵴的上方才靠近肱骨，活動(dòng)度小且比較固定,故橈神經(jīng)在肱骨下1/3處發(fā)生骨折時(shí)易受損傷[2]。臨床證實(shí)，肱骨干中1/3和中下交界1/3處各種類型骨折均易導(dǎo)致橈神經(jīng)不同程度的損傷。

3.2 肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的骨折固定 肱骨骨折并橈神經(jīng)損傷的治療方法與時(shí)機(jī),不同學(xué)者有不同的觀點(diǎn)主張。因?yàn)槭中g(shù)剝離神經(jīng)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)血運(yùn)的破壞,同樣會(huì)產(chǎn)生瘢痕組織的粘連與卡壓。部分損傷者給予非手術(shù)治療,必要時(shí)再作Ⅱ期探查術(shù)[3]。肱骨骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷，早期手術(shù)解剖關(guān)系清楚。術(shù)中既可做骨折固定,同時(shí)又可探查橈神經(jīng)損傷程度,解除壓迫,并對損傷嚴(yán)重的橈神經(jīng)做Ⅰ期修復(fù)，避免神經(jīng)變性和纖維化,為早日康復(fù)創(chuàng)造條件。據(jù)此,有人認(rèn)為傷后1～2周積極采取手術(shù)治療是可取的[4]。

目前常用的是內(nèi)固定術(shù)。有學(xué)者[5]認(rèn)為，受傷后24 h內(nèi)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定或髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)，同期給予橈神經(jīng)探查的治療，可以縮短創(chuàng)傷愈合時(shí)間,有利于神經(jīng)創(chuàng)傷恢復(fù),避免Ⅱ期縫合術(shù)。但用鋼板固定具有明顯的困難和危險(xiǎn)性:⑴鋼板選擇比較長,骨折兩端至少使用3枚螺釘,軟組織剝離過多容易導(dǎo)致骨不愈合,同時(shí)骨折的穩(wěn)定性會(huì)大大降低,具有潛在的螺釘拔出和鋼板斷裂的可能性。⑵這類骨折的復(fù)位比較困難,過多的牽拉和反復(fù)的牽拉復(fù)位增加了橈神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)。⑶二次手術(shù)取內(nèi)固定的風(fēng)險(xiǎn)較大，主要是橈神經(jīng)損傷,大量的瘢痕組織粘連和可能的橈神經(jīng)位置的變化，使得很多醫(yī)生由于恐懼而放棄行內(nèi)固定取出。髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折，骨折斷端缺乏負(fù)重，不能獲得充分加壓，容易發(fā)生骨不愈合。且順行置釘易損傷肩袖、針尾外露易致肩峰下撞擊、逆行置釘易致醫(yī)源性骨折、鎖釘?shù)纳窠?jīng)血管損傷等并發(fā)癥高達(dá)20%[6]。

單臂外固定架治療肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷[7-8]具有明顯的優(yōu)勢:⑴暴露范圍小，術(shù)中既可做橈神經(jīng)探查吻合術(shù)，同時(shí)又可行骨折固定，不但有利于神經(jīng)的修復(fù)，而且軟組織損傷較輕，外固定架可以對骨折斷端進(jìn)行加壓，有利于骨折的愈合。⑵對于粉碎性骨折，不必過多的剝離骨膜，利用軟組織的力量使之復(fù)位，避免過多的牽拉和反復(fù)的牽拉復(fù)位增加橈神經(jīng)的損傷。⑶二次手術(shù)簡單，避免橈神經(jīng)的損傷。對于術(shù)后針道感染的問題，我們認(rèn)為，只要加強(qiáng)針道傷口換藥，可有效避免其發(fā)生。

本組病例證明,運(yùn)用單臂外固定架治療肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷,達(dá)到了骨折固定的生物力學(xué)穩(wěn)定與保留骨折端生物學(xué)活性的雙重作用,符合CO學(xué)派“動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重”的理念。只要熟練掌握外固定架的使用,熟悉上臂的局部解剖,加強(qiáng)針道護(hù)理,可達(dá)到良好的治療效果。

[1]顧玉東，王澍寰，侍德.手外科學(xué) [M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002:216.

[2]王金國，吳華，楊彬，等.肱骨干骨折內(nèi)固定中橈神經(jīng)移位術(shù)的應(yīng)用解剖 [J].中醫(yī)正骨，2008，20(3):6.

[3]張展奎,曹瑞治,劉恒,等.肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的治療體會(huì)[J].廣東醫(yī)藥，2007，11(11):1824.

[4]馬麗杰，田潔，羅云紹.肱骨骨折伴橈神經(jīng)損傷的手術(shù)治療[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010,13(13):87.

[5]Zhiquan An，Bingfang Zeng，Xiaojian He，et al.Plating osteosynthe?sis of mid-distal humeral shaft fractures:minimally invasive ver?sus conventional open reduction technique.International Orthopae?dics，2010,34(1):134.

[6]鄒劍，章暐，朱軼，等.交鎖髓內(nèi)釘固定治療肱骨干骨折術(shù)后并發(fā)癥分析 [J].中華骨科雜志,2006,26(8):538.

[7]劉濤,張弢,馬信龍，等.混合式外固定架在肱骨遠(yuǎn)端粉碎骨折中的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志，2008,16(16):1269.

[8]Clement Hans,Pichler Wolfgang,Tesch Norbert Peter,et al.Anatom?ical basis of the risk of radial nerve injury related to the technique of external fixation applied to the distal humerus.Surgical&Ra?diologic Anatomy，2010，32(3):223.