陳建華，季曉亮，沈振華

食管、賁門癌切除術(shù)后并發(fā)的吻合口漏是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率很高，應(yīng)盡早確診，積極妥善處理。我們共治療10例，主要采用三管療法，效果佳，特報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般材料 1986年4月—2009年12月共施行食管癌、賁門癌根治術(shù)643例，術(shù)后并發(fā)吻合口漏10例，發(fā)病率約為1.4%。漏的原因包括:胃壁或代胃腸壞死、穿孔3例;術(shù)后插入的胃管滑脫而重新插管致吻合口破裂1例；頸部食管胃吻合口胃端脫入胸腔，致吻合口撕裂2例；術(shù)后進(jìn)食致吻合口穿破1例；吻合器吻合不全致漏3例。吻合口漏發(fā)生最早者為術(shù)后24 h，最遲者在術(shù)后7～8 d。

1.2 處理原則 ⑴禁食。⑵三管療法，即:以胃腸減壓管行有效的胃腸減壓；胸腔閉式引流管行胸腔引流，使肺完全膨脹，必要時(shí)進(jìn)行胸腔沖洗和引流；十二指腸營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)即可行營(yíng)養(yǎng)支持。⑶選擇敏感有效的抗生素。⑷糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂，糾正貧血和低蛋白血癥。⑸積極妥善處理合并疾病如高血壓、糖尿病、心肺慢性疾??；⑹必要時(shí)盡早再次剖胸手術(shù)縫閉漏口，并充分引流。或采用胸腔鏡下手術(shù)。

2 結(jié)果

8例經(jīng)三管療法獲愈，1例經(jīng)再次手術(shù)痊愈，1例因繼發(fā)感染死亡。

3 討論

食管賁門癌術(shù)后并發(fā)的吻合口漏是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，常發(fā)在術(shù)后2周左右，特別是進(jìn)食后的患者。臨床上常表現(xiàn)為高熱、脈速、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、患側(cè)胸痛及呼吸音減低，胸片及造影檢查往往能確診。

處理上應(yīng)取決于漏發(fā)生時(shí)間、部位、漏口大小以及患者的全身情況。一般而言，術(shù)后1周以上發(fā)生的吻合口漏多較小且局限，采用保守治療（引流、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持）往往能治愈。而早期發(fā)生的吻合口漏，若漏口較大，常引起嚴(yán)重感染及機(jī)體生理紊亂，保守治療很難治愈。頸部的小漏口多易處理，經(jīng)切開引流，保持創(chuàng)面清潔干燥，漏口多可逐漸閉合。若間置的腸袢壞死，則須切除其壞死部分，重新吻合才能控制感染，再重建胃腸道，使患者能經(jīng)口進(jìn)食。

吻合口漏發(fā)生在胸腔者，若感染只局限于縱膈，或發(fā)病時(shí)間已久，且高齡體弱，無法耐受開胸手術(shù)者，可采用引流治療?？v膈形成膿腫，可在相應(yīng)部位經(jīng)椎旁行胸膜外縱膈引流（引流時(shí)需保護(hù)壁層胸膜，不要破損，以免感染蔓延至胸腔）,對(duì)已形成膿胸者，可行胸腔引流，必要時(shí)加負(fù)壓持續(xù)吸引，是患側(cè)肺盡快膨脹貼靠和粘連于漏口。對(duì)于術(shù)后早期發(fā)生且及時(shí)確診的胸內(nèi)吻合口漏，可以根據(jù)具體情況選擇下列處理措施:⑴及時(shí)再次剖胸手術(shù)切除原吻合部，并在稍高部位重新進(jìn)行吻合術(shù)。這一措施胸腔感染未明顯發(fā)展以及食管和胃仍有一定長(zhǎng)度可供再吻合時(shí)，成功的機(jī)會(huì)還是有的；⑵再次剖胸切除原吻合部，將食管在頸部外置并將胃還納入腹腔，同時(shí)進(jìn)行十二指腸營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，待情況穩(wěn)定后再作胸骨后或胸骨前結(jié)腸代食管術(shù)，使患者能經(jīng)口進(jìn)食；⑶如果總的情況不佳，或胸腔感染嚴(yán)重不適于再次剖胸手術(shù)，則應(yīng)及時(shí)充分引流膿氣胸并給予足量抗生素，以控制胸腔感染。在多數(shù)情況下，如果膿腔得以充分引流，急性感染得到控制，吻合口漏會(huì)逐漸縮小以至閉合，只是需要較長(zhǎng)的時(shí)間。發(fā)生較晚或延誤確診的吻合口漏多因胸膜粘連而不適于再次剖胸手術(shù)，其處理原則同上述。

吻合口漏的治療中，給予營(yíng)養(yǎng)支持是必不可少的措施。動(dòng)物[1]和臨床研究表明[2]，術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，從而促進(jìn)消化液和胃腸激素的分泌，促進(jìn)腸屏障功能的恢復(fù)，減少腸道細(xì)菌的易位。十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的優(yōu)點(diǎn)有:⑴術(shù)后早期由十二指腸營(yíng)養(yǎng)管滴入營(yíng)養(yǎng)液，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)；⑵可減少輸液量，避免因大量補(bǔ)液引起的輸液反應(yīng)、靜脈炎等并發(fā)癥；⑶有利于患者早期活動(dòng)進(jìn)而預(yù)防腸粘連，深靜脈血栓形成等并發(fā)癥；⑷減少肺部并發(fā)癥；⑸控制水電解質(zhì)平衡失調(diào)；⑹預(yù)防偽膜性腸炎的發(fā)生；⑺如發(fā)生吻合口瘺時(shí)，可代替空腸造瘺的作用，且可避免后者易產(chǎn)生腸梗阻的缺陷；⑻口服藥物也可由營(yíng)養(yǎng)管注入，治療效果好，不良反應(yīng)少，故對(duì)食管賁門癌病人術(shù)后早期使用十二指腸營(yíng)養(yǎng)管開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)值得在臨床上廣泛推廣使用。

[1]王浩,吳國(guó)豪,周邵彥,等,不同營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)腸道缺血—再灌注大鼠腸屏障功能影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2004,11(1):31.

[2]黎介壽，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于胃腸外科的經(jīng)驗(yàn)[J].中華普通外科雜志，2000,15(3):172.