劉振宇

低分子肝素主要治療預(yù)防血栓性栓塞性疾病，低分子肝素對(duì)凝血酶及其他凝血因子影響不大。具有選擇性抗凝血性比值一般為1.5～4.0，而普通肝素為1左右，分子量越低，抗凝血因子活性越強(qiáng)，這樣就使抗血栓作用與出血作用分離，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險(xiǎn)，特別是預(yù)防普通外科手術(shù)或骨科手術(shù)的血栓栓塞性疾病。為了解低分子肝素在骨科中的應(yīng)用研究，筆者查閱文獻(xiàn)介紹如下。

1 低分子肝素在骨科中的實(shí)驗(yàn)研究

骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見(jiàn)病多發(fā)病。是由于老年或其他原因如創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)的先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等引起關(guān)節(jié)軟骨的非炎癥性退行性變及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀。將新西蘭白兔膝骨關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)性治療中發(fā)現(xiàn)含低分子肝素的注射液能夠明顯促進(jìn)滑膜、軟骨細(xì)胞增生，降低軟骨破壞，同時(shí)抑制腫瘤壞死因子-α的釋放，調(diào)節(jié)白介素-6的分泌，有利于改善骨關(guān)節(jié)炎癥狀[1]。臨床上骨質(zhì)疏松?？蓪?dǎo)致骨折，有報(bào)道低分子肝素通過(guò)抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β1)的表達(dá)延緩老年大鼠骨質(zhì)疏松性骨折的愈合，但認(rèn)為目前對(duì)動(dòng)物骨折愈合和人的差別研究得很少，不宜將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中得到的結(jié)果直接推導(dǎo)到人體以免導(dǎo)致臨床應(yīng)用偏差[2]。

2 低分子肝素在骨折形成深靜脈血栓的治療作用

骨折形成深靜脈血栓是臨床上常見(jiàn)的血管外科疾病?；疾『笠自斐芍w病殘，嚴(yán)重者可危及患者生命。血液黏度高、血流緩慢及血管壁的損傷是造成本病的三大主要原因，多發(fā)生于各種手術(shù)后、慢性病長(zhǎng)期臥床以及因多種原因造成肢體活動(dòng)受限的人群。

2.1 單純應(yīng)用低分子肝素在骨折形成深靜脈血栓的治療相關(guān)研究顯示單純給予阿司匹林干預(yù)不能有效預(yù)防血栓形成，而且對(duì)凝血酶原和血小板的抑制作用可導(dǎo)致圍手術(shù)期出血量的增加[3]。低分子肝素應(yīng)用可影響凝血及纖溶系統(tǒng)，顯著降低術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率，預(yù)防血栓并發(fā)癥安全有效[4]。也有研究結(jié)果表明，低分子肝素鈣能明顯改善老年髖部骨折患者的血液流變學(xué)指標(biāo)[5]。下肢骨折后形成深靜脈血栓形成的原因比較復(fù)雜。有文獻(xiàn)顯示低分子肝素治療已確診的下肢骨折形成深靜脈血栓，40～80 mg/d既可達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果，且無(wú)明顯的副作用[6]。

2.2 低分子肝素與中藥聯(lián)用在骨折形成深靜脈血栓的治療 有文獻(xiàn)報(bào)道脈血康膠囊(主要成分是水蛭素，是水蛭經(jīng)加工制成的膠囊劑，為腸溶膠囊，內(nèi)容物為灰褐色顆粒或粉末;氣微腥，味咸。主治:破血，逐瘀，通脈止痛。用于癓瘕痞塊，血瘀經(jīng)閉，跌打損傷)治療下肢深靜脈血栓有較好的療效，而聯(lián)合低分子肝素治療骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，既有溶栓作用，又有抗凝作用，能有效地預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，同時(shí)能降低出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率[7]。也有報(bào)道疏血通注射液(主要成分是水蛭素和蚓激酶，活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，用于瘀血阻絡(luò)所致的缺血性中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)急性期，癥見(jiàn)半身不遂、口舌歪斜、語(yǔ)言謇澀。適用于急性期腦梗死見(jiàn)上述表現(xiàn)者)在與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用，其抗凝、抗血栓、擴(kuò)張血管及增加血流等作用疊加，對(duì)下肢骨折形成深靜脈療效得以提高，且不易并發(fā)出血，值得臨床推廣[8]。

3 小結(jié)

資料顯示約50%～80%的下肢深靜脈血栓形成(DVT)患者無(wú)臨床表現(xiàn)[9]，而單用尿激酶治療老年DVT有引發(fā)嚴(yán)重的出血傾，而小劑量作用往往較弱。有研究顯示而小劑量UK聯(lián)合低分子肝素治療既可減少藥物劑量又可減少出血的危險(xiǎn)，使血栓溶解，總有效率為97.5%[10]。低分子肝素治療凝血活酶時(shí)間、凝血酶凝固時(shí)間較對(duì)照組有延長(zhǎng)，纖維蛋白原含量降低[11]。而臨床上在使用低分子肝素時(shí)，不要因?yàn)樗踩愿?，?yán)重出血的患者少。而不注意對(duì)患者出血情況的觀(guān)察，要注意包括牙齦有無(wú)出血，大便、尿液顏色，皮膚黏膜出血情況，每天動(dòng)態(tài)觀(guān)察前1 d皮下注射處瘀斑情況，適當(dāng)監(jiān)測(cè)血小板和凝血情況[12]。

[1]張麗娜，凌沛學(xué)，張?zhí)烀?關(guān)節(jié)腔注射低分子肝素治療兔膝骨關(guān)節(jié)炎的研究.藥學(xué)實(shí)踐雜志，2008，26(2):110-114.

[2]左黎昀，郝東升，尹蕓生.低相對(duì)分子質(zhì)量肝素對(duì)老年大鼠骨質(zhì)疏松性骨折愈合過(guò)程的影響.中國(guó)藥物與臨床，2009，9(7):572-574.

[3]王莉，張澧，房德敏.低分子肝素鈣預(yù)防老年髖部骨折后下肢深靜脈血栓形成.天津藥學(xué)，2007，19(6):46-47.

[4]潘維亮，張淑華，徐朝陽(yáng)，等.阿司匹林和低分子肝素對(duì)下肢骨折患者圍術(shù)期血凝狀態(tài)的不同影響.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，31(1):51-52.

[5]姜永廣，劉曉靜，劉文良.低分子肝素對(duì)老年髖部骨折患者血流變的影響.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(16):3858-3859.

[6]紀(jì)益魁，顏程，杜逸，等.低分子肝素對(duì)下肢骨折形成深靜脈血栓的療效觀(guān)察.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2002，4(12):907.

[7]劉青峰，暢亦杰.脈血康膠囊聯(lián)合低分子肝素鈣(速碧林)治療骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床觀(guān)察.中國(guó)中藥雜志，2011，36(7):945-947.

[8]喬福斌，田忠，何艷麗.疏血通聯(lián)合低分子肝素對(duì)下肢骨折形成深靜脈血栓的療效觀(guān)察.西南國(guó)防醫(yī)藥，2008，18(6):846-847.

[9]深靜脈血栓形成的預(yù)防座談會(huì)紀(jì)要.骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成預(yù)防的專(zhuān)家建議.中華骨科雜志，2005，25(10):636.

[10]陳妍，楊燕，齊寶慶.小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療老年髖部骨折合并下肢深靜脈血栓形成的療效觀(guān)察.天津藥學(xué)，2005，17(5):31-32.

[11]吳小豐，薛金漢.低分子肝素聯(lián)合系統(tǒng)機(jī)械性療法預(yù)防老年下肢骨折患者靜脈血栓形成.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(10):872-873.

[12]李雪萍，張芷媚.應(yīng)用低分子肝素并發(fā)骨筋室膜綜合征的臨床分析.職業(yè)與健康，2008，24(17):1849-1850.