張源波，商娜，周榮斌，王玉紅，楊萌，陳冬梅

近年來，Tako-Tsubo心肌病越來越受到關注，該病患者在左心室造影時發(fā)現心尖部呈氣球樣擴張及基底段縮窄，形態(tài)很像日本漁民用來捕捉章魚的魚簍，因此被命名為Tako-Tsubo心肌病、Tako-Tsubo綜合征或短暫左心室心尖部氣球樣變綜合征等［1］。由于大部分患者發(fā)病前均有嚴重的精神或軀體應激，故又稱為應激性心肌病，不穩(wěn)定的情緒或心理應激因素在其發(fā)病中起到了重要的作用［1］。Tako-Tsubo心肌病常見于絕經后中老年婦女，表現為急性發(fā)作性可逆性左心室收縮功能障礙，且不伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?］。該病最早由日本學者Dote等［3］報道，曾被認為是一種特發(fā)于日本的種族性或地區(qū)性疾?。?-5］。但2007年在夏威夷發(fā)現了1例77歲的Tako-tsudo心肌病患者，提示本病可能發(fā)生于其他種族和地理區(qū)域［6］。美國心臟協會(AHA)相關統計數據顯示，在急性心肌梗死(AMI)865 000例中Tako-Tsubo心肌病占1% ～2%［7］。Tako-Tsubo心肌病常表現為突發(fā)的類心絞痛樣胸痛，一過性左心室收縮功能障礙，但無明顯冠狀動脈病變;其心電圖可有T波倒置，有時可出現ST段的抬高，并有輕度的心肌酶學改變［8］，在臨床上易誤診為AMI。近年來，隨著臨床診斷技術的不斷提高，對Tako-Tsubo心肌病的認識也越來越高。

1 發(fā)病機制

目前Tako-Tsubo心肌病的具體機制尚未確切，但可能的機制有以下幾點:①已有的研究表明，血中兒茶酚胺水平過度升高致使心肌功能障礙是Tako-Tsudo心肌病的主要發(fā)病機制［9］。Wittstein等［10］研究中，19例患者血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平較急性心肌梗死患者高2～3倍，較正常人高7～34倍，腎上腺素和其他應激激素在短時間內的大量分泌促進了循環(huán)中的一磷酸腺苷(AMP)相關鈣超載和氧自由基釋放，導致心肌頓抑，進而引起心臟收縮功能受損。Nef等［11］對8例患者進行了心肌組織活檢，發(fā)現心肌病變高度符合兒茶酚胺水平過高時所致的心肌改變。Spes等［12］報道1例反復發(fā)生Tako-Tsubo心肌病的患者，發(fā)現該患者有嗜鉻細胞瘤，該現象支持兒茶酚胺在Tako-Tsubo 心肌病中起主要作用。但最近的一項研究［13］顯示兒茶酚胺介導心肌損傷的假說似乎不成立，因為應用β受體阻滯劑治療后并不能完全阻止Tako-Tsubo心肌病的發(fā)生，關于β受體阻滯劑治療Tako-Tsubo心肌病的價值也需深入研究;②冠狀動脈痙攣:Dote等［1］最初報道的5例患者中，2例觀察到多支血管痙攣，2例患者激發(fā)試驗出現血管痙攣。Meimoun等［14］對12例Takotsudo心肌病患者進行研究，發(fā)現該綜合征急性期伴有短暫微循環(huán)障礙，提示微循環(huán)障礙可能在Takotsudo心肌病的急性短暫性室壁運動異常的發(fā)生機制中發(fā)揮重要作用，但出現室壁運動異常和痙攣的冠狀動脈供血區(qū)域無明確關系，因此說冠狀動脈痙攣是引起Tako-Tsubo心肌病的原因證據尚不充分;③雌激素水平減低:雌激素水平減低可能是Tako-Tsubo心肌病在絕經后女性中發(fā)病率增高的基礎。女性荷爾蒙對心臟的調節(jié)作用、情緒或身體的應激事件，可能有助于這種疾病的突然發(fā)生［15］。首先可能與女性對應激相關的心肌功能障礙的生物敏感性高于男性;其次因雌激素可調控心肌對兒茶酚胺的反應，而女性絕經后內皮功能、雌激素水平降低，調控能力發(fā)生改變;另外，還可能與性激素對冠狀動脈和交感神經軸反應性具有重要的作用相關;④病毒感染:目前少數個案報道支持Tako-Tsubo心肌病與病毒感染相關，包括微小病毒 B19［16］和巨細胞病毒［17］;⑤急性冠脈綜合征(ACS)早期再灌注和廣泛左室心肌頓抑是近年來提出的另一可能的發(fā)病機制:Ibanze等［18］對5例Tako-Tsubo心肌病患者行血管內超聲檢查，發(fā)現在左冠狀動脈前降支中段均見到單個破裂的動脈粥樣硬化斑塊，同時這5例患者前降支的供血范圍均涉及心尖部和左室隔面大范圍區(qū)域，其余血管未見明顯異常。雖然這一結果支持上述假說，但缺乏大規(guī)模臨床病例證實。目前對于Tako-Tsubo心肌病發(fā)病機制的研究，樣本例數都很小，其確切的病理生理學機制還有待進一步研究。

2 臨床表現

2.1 癥狀及體征 主要為胸痛，可伴有呼吸困難、暈厥等，類似AMI的表現;體檢可有痛苦面容、面色蒼白、心率加快、心音低鈍等，嚴重者可出現急性肺水和收縮壓下降，甚至心源性休克。

2.2 心電圖 Tako-Tsudo心肌病患者在急性期的心電圖表現有ST段抬高、廣泛T波倒置、肢體導聯低電壓、異常 QS波等［19］。Athanasiadis等［20］報道23例本病患者中，70%有ST段抬高，30%有T波倒置。在急性期絕大部分患者的心電圖ST段抬高，QT間期延長多出現在胸前導聯。本病患者恢復期心電圖具有特征性，表現為深倒置的T波。心電圖可以恢復正常。

2.3 心肌壞死標記物 Tako-Tsudo心肌病患者的心肌壞死標記物僅輕、中度升高。Athanasiadis等［20］報道的23例患者中，肌鈣蛋白I(TnI)平均18 μg/L，肌酸激酶(CK)平均282 IU/L;而Wittstein等報道的19例患者 TnI平均0.18 μg/L，且有2例未檢出TnI;CK-MB平均為10 μg/L。

2.4 超聲心動圖和左心室功能 在發(fā)病早期，超聲心動圖和左心室功能檢查均提示患者左心室射血分數明顯降低，左心室基底部運動增強，左心室心尖部及中段呈氣球樣改變且運動明顯減弱或者消失或呈矛盾運動［21］。Hanna等研究發(fā)現，與ACS患者相比，Tako-Tsudo心肌病患者右心室壁和左心室壁運動障礙范圍更大，但恢復非常迅速，往往14～30 d內恢復正常。

2.5 冠狀動脈造影 絕大部分Tako-Tsudo心肌病患者冠脈造影未見明顯的冠狀動脈狹窄，僅有少數病例可見冠狀動脈痙攣。

3 診斷

主要依據為:①左心室心尖和中部區(qū)域室壁運動短暫、超出單一血管供血范圍的可逆性收縮功能喪失或異常。②血管造影示冠狀動脈管腔直徑狹窄＜50%，或無急性斑塊破裂的證據。③心電圖異?？杀憩F為ST段抬高，或T波倒置。④心肌壞死標記物正常，或僅輕、中度升高。⑤排除近期的頭部外傷、顱內出血、阻塞性冠狀動脈疾病、心肌炎、肥厚型心肌病等。另外，該病多發(fā)于老年絕經期后的女性，發(fā)病前多有誘發(fā)因素，其中有強烈的精神刺激(意外事件、家庭成員的死亡、過量飲酒、爭吵、過度興奮)可見于26%～27%的患者。其他誘發(fā)因素包括腦血管意外、癲癇發(fā)作、哮喘急性發(fā)作、腎臟或輸尿管疾病、心臟手術和非心臟手術、醫(yī)療操作、細菌性腦膜炎、胃腸道出血、腎上腺嗜鉻細胞瘤、低鈉性抽搐或低鈉血癥、嚴重的過敏反應、血液系統疾病、甲亢及吸毒等。發(fā)病無種族差異性，以夏季為多，常在白天發(fā)病。最常與本病并存的疾病為慢性阻塞性肺疾病或支氣管哮喘，高血壓也是經常并存的疾病之一。少部分患者可以復發(fā)，復發(fā)時仍然多有誘發(fā)因素，再次發(fā)生時，室壁運動異常的部位不一定與首次發(fā)病一致。在診斷中需注意Tako-Tsubo心肌病也可表現為左心室基底段和中段運動低下而心尖部收縮明顯增強［22］。Tako-Tsubo心肌病還可能累及右心室，造成右心室室壁運動異常［23］。

4 治療

目前尚無標準化治療方案。如果患者在診斷時無癥狀，則無需特殊治療。如果患者存在明顯的癥狀，則應進行治療，主要措施是對癥及支持治療，包括吸氧、使用利尿劑和嗎啡等。如果患者的血流動力學失代償，需要使用升壓藥物和主動脈內球囊反搏泵。如果患者存在動力型左室流出道梗阻，則需靜脈補充液體和使用β腎上腺素受體阻滯劑，早期使用β受體阻斷劑可使心功能改善和預防心臟破裂，并且建議長期服用。對嚴重的室壁運動異常患者，可考慮使用抗凝劑以預防血栓形成。通常不建議在本病患者中使用正性肌力藥物，但嚴重心力衰竭或心源性休克患者例外，也不建議使用硝酸酯類藥物。

5 預后

本病長期預后相對較好，只要采取恰當有效的治療，大部分患者可以獲得較好的康復［24］。一項國外的前瞻性研究［7］顯示，幾乎所有以Tako-Tsudo心肌病收住院的患者都能順利出院，并在數天或數周內呈現出完全左心室功能恢復。Tako-Tsudo心肌病的再發(fā)率僅僅為1.7%，與之前的回顧性研究的報道相比，這一比例是相當低的。然而，由于 Tako-Tsudo心肌病患者往往是高齡，再入院是普遍的并且往往與其并發(fā)病是相關的，其長期生存率介于一般人群和ST段抬高型心肌梗死患者之間。Tako-Tsudo心肌病往往會再度發(fā)生不同形式的胸痛(無論是典型的還是非典型表現)和(或)呼吸困難，這時往往診斷需作出相應的鑒別診斷。Tako-Tsubo心肌病急性期可由于心源性休克、心室顫動、急性肺水腫、心臟驟停而死亡，文獻報道平均住院病死率為1.1%～1.7%［25-26］。

6 小結

Tako-Tsubo心肌病是一種新近發(fā)現的臨床綜合征，但其臨床表現與AMI極為相似;在臨床上常被誤診為ACS，但治療和預后又與AMI有很大差別，且急性期有死亡風險。作為一線醫(yī)務工作者，應提高對本病的認識，應該有與AMI的甄別意識，在沒有行冠狀動脈造影條件下，及時進行心臟彩超檢查，同時結合臨床、心肌酶、肌鈣蛋白早期診斷。提高對該病的認識，綜合分析臨床資料，使這些患者受益，防止不慎使用溶栓藥物。特別是強烈懷疑此綜合征時，需與絕經后婦女AMI的臨床研究結果比較，才是減少誤診死亡率、提高治愈率的關鍵。其確切的發(fā)病機制和病因尚在研究中，臨床醫(yī)師應負責找出潛在危險因素，提高預防措施，并研究該綜合征的病理生理機制。

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