李震

股骨髁部骨折采用鎖定螺釘固定臨床分析

李震

股骨髁骨折多為高能量暴力所造成的較嚴(yán)重?fù)p傷，并發(fā)癥多，致殘率高，治療要求解剖復(fù)位及有效的內(nèi)固定。股骨髁部骨質(zhì)富含松質(zhì)骨，在強(qiáng)大的外力作用下很容易成為粉碎性骨折，并造成松質(zhì)骨的壓縮和部分骨質(zhì)的丟失，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的破壞和下肢力線的改變。鎖定鋼板是近年來(lái)在有限接觸動(dòng)力加壓鋼板、點(diǎn)觸式內(nèi)固定系統(tǒng)等多種內(nèi)固定技術(shù)和臨床研究成果的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的?，F(xiàn)將股骨髁部骨折采用鎖定螺釘固定臨床分析如下。

1 X線片表現(xiàn)

股骨髁部骨折的實(shí)際損傷要比X線片表現(xiàn)復(fù)雜的多，術(shù)前要對(duì)損傷程度有充分的估計(jì)。骨折遠(yuǎn)端常向后移位，在手術(shù)復(fù)位時(shí)通常參照股骨前方的連續(xù)性或以非缺損側(cè)作為解剖標(biāo)志，注意恢復(fù)力線及長(zhǎng)度，防止股骨髁旋轉(zhuǎn)，特別是向后旋轉(zhuǎn)。

2 手術(shù)方式

開(kāi)放性骨折均行急診手術(shù)治療。閉合性骨折先行脛骨結(jié)節(jié)牽引，腫脹消退后，手術(shù)治療。采用硬膜外麻醉或全麻，患者取仰臥位。取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)探查切口，從股外側(cè)肌和股直肌之間進(jìn)入，再經(jīng)髕旁支持帶切口打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨髁部骨折斷端。首先探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)是否損害，有無(wú)前后交叉韌帶及半月板損傷，明確關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況，如有應(yīng)先行處理，然后再?gòu)?fù)位大的關(guān)節(jié)面骨折塊。盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、光滑，并維持股骨髁部應(yīng)有的寬度和高度，如有骨質(zhì)缺損，應(yīng)首先用自體骨或人工骨予以充填。盡可能恢復(fù)股骨髁部的外形，并用2枚克氏針將股骨髁部骨折臨時(shí)固定。此時(shí)如骨折復(fù)位良好，可在股骨遠(yuǎn)端外側(cè)上一不同長(zhǎng)度的股骨髁板，在維持其骨折塊良好復(fù)位的情況下，不必苛求鋼板與骨的嚴(yán)格匹配，在股骨髁部用鎖定螺釘固定。對(duì)于股骨髁部不在關(guān)節(jié)面上的骨折塊，應(yīng)在維持良好對(duì)線的情況下將其盡可能復(fù)位，此時(shí)不必苛求其解剖復(fù)位，而應(yīng)盡可能保護(hù)其上附著的軟組織，保留其血運(yùn)，使該骨折塊成為一活的骨化中心而不是死骨，以利于日后的骨折愈合。由于周圍軟組織的牽拉，此時(shí)這種骨折塊往往不能得到滿意的復(fù)位并使骨折塊之間留有間隙，這種間隙一定要用自體骨或同種異體骨充填，發(fā)揮其橋梁作用。對(duì)于大的皮質(zhì)骨塊，即使其上無(wú)軟組織附著，也應(yīng)將其保留，將其復(fù)位后與主骨固定，股骨髁部應(yīng)有3～4枚鎖定螺釘固定，在骨折近端也應(yīng)有3～4枚螺釘固定，因?yàn)樾g(shù)中牢固的固定是術(shù)后早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉的基礎(chǔ)。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)行負(fù)壓引流，應(yīng)用抗生素5～7 d。術(shù)后第2天拔除創(chuàng)腔引流管，并在無(wú)痛狀態(tài)下開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，CPM 2次/d，30 min/次，并逐日增加膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度。1～2周時(shí)達(dá)到90°～100°，并主動(dòng)行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成。

4 討論

股骨髁部骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，造成其骨折的力都十分強(qiáng)大，是高能量損傷。由于其骨折多波及股中間肌及其擴(kuò)張部，因此易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［1］。其治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和重建膝關(guān)節(jié)的下肢力線，并盡可能恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系和股骨髁的寬度和高度，維持膝關(guān)節(jié)的正常形態(tài)，為軟組織平衡和防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。因此，其對(duì)骨折復(fù)位的要求較高，要求達(dá)到解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位。

鎖定鋼板的優(yōu)點(diǎn)在于：a)骨膜不必剝離太多，更符合微創(chuàng)原則，不要求鋼板與骨的緊密貼合，可有效保護(hù)骨折處兩端的血供，有利于骨折愈合。b)不會(huì)發(fā)生退釘現(xiàn)象，特別適用于松質(zhì)骨部位和骨質(zhì)疏松的患者。c)固定可靠，強(qiáng)度大，骨與鋼板形成一體化，能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定?？蓾M足術(shù)后早期功能鍛煉的要求，不必長(zhǎng)期臥床，可早期鍛煉膝關(guān)節(jié)功能，有利于關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。

使用鎖定鋼板術(shù)中需注意的事項(xiàng)［2］：a)術(shù)前行骨牽引，有利于維持患肢長(zhǎng)度，緩解肌肉痙攣痛，防止軟組織攣縮，有利于維持骨折端的穩(wěn)定，防止骨折后二次損傷的發(fā)生。b)由于鎖定螺釘沒(méi)有骨折塊之間的加壓作用，不能用于骨折塊加壓復(fù)位，只能用于維持骨折塊之間的位置，所以對(duì)骨折的復(fù)位需要使用克氏針、普通螺釘或點(diǎn)狀復(fù)位鉗。為防止關(guān)節(jié)面變窄，對(duì)關(guān)節(jié)面固定時(shí)不能用半螺紋的松質(zhì)骨螺釘而要用全螺紋松質(zhì)骨螺絲釘。c)術(shù)中骨折塊血運(yùn)的保護(hù)。股骨髁部骨折時(shí)骨折塊的復(fù)位僅要求關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位和股骨髁部的力線良好，股骨髁部骨折時(shí)其粉碎部位多位于干骺端，對(duì)這種骨塊上附著的骨膜和肌肉應(yīng)盡量保留，以利于血管再生和血運(yùn)重建，決不能為了取得較好的骨折復(fù)位而將骨折塊游離，有時(shí)為了保留更多的骨折塊血運(yùn)，甚至可以犧牲部分的骨折復(fù)位。d)因骨質(zhì)缺失而導(dǎo)致的復(fù)位不佳，應(yīng)用自體松質(zhì)骨或同種異體骨移植填充，再行內(nèi)固定。e)對(duì)位于干骺端的大皮質(zhì)骨塊，應(yīng)將其復(fù)位后用適當(dāng)?shù)姆椒ńo予良好的固定，利用其橋梁作用，骨重建時(shí)可經(jīng)此皮質(zhì)骨逐漸爬行替代，有利于維持股骨髁部的力學(xué)軸線。f)術(shù)后不用外固定。Sommer等認(rèn)為，鎖定鋼板固定牢靠，能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的要求，這樣便于術(shù)后早期下床活動(dòng)，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

［1］ 李重茂，陳昌偉，幸永明，等.動(dòng)力髁螺釘系統(tǒng)治療股骨髁部復(fù)雜性骨折.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17(4)：303.

［2］ 許光耀，牛志強(qiáng)，劉文章，等.鎖定鋼板在股骨髁部骨折治療中的應(yīng)用.實(shí)用骨科雜志，2010，16(7)：499.

155100 黑龍江省雙鴨山煤炭總醫(yī)院