江慧， 肖水源， 徐慧蘭， 李桂源

2型糖尿病（type 2diabetes mellitus）即非胰島素依賴(lài)糖尿?。╪on－insulin－dependent diabetes mellitus，NIDDM），是以胰島素抵抗伴隨漸進(jìn)性胰島素分泌不足為主要特征，由遺傳和環(huán)境相互作用而引起的臨床綜合征［1］。隨著生活水平提高、生活方式改變和人口老齡化加劇，糖尿病患病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，已成為繼腫瘤、心腦血管疾病后第3位嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的慢性非傳染性疾?。?］。目前，我國(guó)20歲以上人群糖尿病患病率已達(dá)9.7%［3］。篩查作為發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者的手段，得到了廣泛的推薦［4］。本文就2型糖尿病社區(qū)篩查的主要方法進(jìn)行相關(guān)探討。

1 社區(qū)篩查的原則

社區(qū)篩查（community screening）是發(fā)現(xiàn)未就診患者的重要途徑。美國(guó)慢性病委員會(huì)將篩查定義為“通過(guò)快速的檢驗(yàn)、檢查或其他措施，將可能有病但表面上健康的人，同可能無(wú)病的人區(qū)別開(kāi)來(lái)”。社區(qū)篩查是基于社區(qū)進(jìn)行的篩查，在社區(qū)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)可疑患者以預(yù)防和控制疾病，對(duì)人群實(shí)施病因?qū)W預(yù)防和疾病早期防治，促進(jìn)人群健康。

篩查方法的靈敏度和特異性對(duì)該人群的陽(yáng)性檢出率起重要作用。社區(qū)篩查要求篩查方法靈敏度高，最好能發(fā)現(xiàn)所有患者；同時(shí)，特異度高對(duì)正常人群有較高的陰性排除率，減少需要進(jìn)一步用金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)的人群，以降低每例糖尿病患者的篩查成本。因此，糖尿病篩查需要兼顧靈敏度和特異度。

篩檢試驗(yàn)僅是一種初步檢查。在社區(qū)進(jìn)行糖尿病篩查，居民分布相對(duì)分散，時(shí)間上難以集中，還要考慮到基層實(shí)驗(yàn)室條件和衛(wèi)生技術(shù)人員的水平，因此，篩查方法應(yīng)簡(jiǎn)單易行，使篩查對(duì)象樂(lè)于接受，基層醫(yī)務(wù)人員便于掌握。

2 社區(qū)篩查的意義

2.1 發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀糖尿病患者

人群中存在著大量的無(wú)癥狀糖尿病患者，特別是在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療條件有限，難以通過(guò)臨床檢查早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，到臨床求治的患者多數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)證［5］。進(jìn)行糖尿病的社區(qū)篩查能夠以較低的成本篩檢出無(wú)癥狀糖尿病患者，提供早期的治療，可以減少并發(fā)證的發(fā)展，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量［4］。

2.2 區(qū)別糖尿病高危人群

糖尿病高危人群是指目前血糖正常，但患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)較大的人群。研究顯示，具有一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，糖尿病患病率比無(wú)危險(xiǎn)因素者高5.2倍，患病風(fēng)險(xiǎn)隨著危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目的增多而增高［6］。早期發(fā)現(xiàn)2型糖尿病高危人群并進(jìn)行有效干預(yù)，可以推遲甚至預(yù)防糖尿病發(fā)生，提高社區(qū)居民的健康水平。

2.3 提高居民防治糖尿病的認(rèn)識(shí)

我國(guó)居民對(duì)糖尿病的相關(guān)知識(shí)知曉率較低［7］，部分人對(duì)糖尿病癥狀、主要危險(xiǎn)因素、并發(fā)證等完全不知曉；許多已確診糖尿病患者不能按時(shí)服藥。已確診的糖尿病患者亟需進(jìn)行科學(xué)管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員了解當(dāng)?shù)鼐用竦幕窘】登闆r，具有廣泛的群眾基礎(chǔ)和一定的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，是社區(qū)糖尿病患者科學(xué)管理的重要力量［8］。在社區(qū)進(jìn)行2型糖尿病篩查，可使居民正確認(rèn)識(shí)糖尿病的危險(xiǎn)因素及疾病發(fā)展進(jìn)程，提高防治糖尿病的意識(shí)；同時(shí)，社區(qū)篩查有助于發(fā)現(xiàn)社區(qū)中較普遍的糖尿病危險(xiǎn)因素，方便提供針對(duì)性的預(yù)防措施和衛(wèi)生保健服務(wù)。

3 篩查方法

3.1 問(wèn)卷篩查

問(wèn)卷篩查是使用定式（structured）、半定式（semi－structured）問(wèn)卷進(jìn)行篩查的方法。糖尿病篩查問(wèn)卷主要包括一般社會(huì)人口學(xué)資料和危險(xiǎn)因素兩類(lèi)條目，可由篩查對(duì)象填寫(xiě)，或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的訪談員訪談獲得信息。這種方法的成本相對(duì)較低，操作方便，對(duì)被調(diào)查者無(wú)創(chuàng)，因此應(yīng)用較廣泛。問(wèn)卷篩查的效果受問(wèn)卷本身的品質(zhì)和篩查對(duì)象的特征影響很大。

Griffin等［9］編制了劍橋風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)卷（CRS），1 077名40～64歲未知糖尿病患病情況的人參與調(diào)查，該問(wèn)卷靈敏度、特異度、AUC分別為77%、72%、0.80。Lindstrom等［10］根據(jù)4 746名35～64歲未接受過(guò)糖尿病治療的人群資料編制芬蘭糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分問(wèn)卷（FINDRISC），該問(wèn)卷靈敏度、特異度、AUC分別為77%、66%、0.80。我國(guó)學(xué)者在北京農(nóng)村社區(qū)糖尿病前期研究中建立了糖尿病預(yù)測(cè)模型，其靈敏度、特異度、AUC分別為74.6%、71.6%、0.73［11］。

以上問(wèn)卷的條目基本涵蓋了公認(rèn)的2型糖尿病危險(xiǎn)因素，而且其變量在一般調(diào)查中即可獲得。由于研究設(shè)計(jì)不同、調(diào)查對(duì)象的種族、所處的社會(huì)文化背景等因素，各問(wèn)卷的具體條目和評(píng)價(jià)結(jié)果有一定差異；同一問(wèn)卷在不同人群中的表現(xiàn)也有所不同。如劍橋風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)卷和芬蘭糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分問(wèn)卷在Rathmann等［12］進(jìn)行的Augsburg衛(wèi)生研究合作項(xiàng)目（KORA）中，AUC分別為0.65及0.67；靈敏度分別為58%、82%；特異度分別為69%、43%。因此，以某個(gè)人群為基礎(chǔ)編制的篩查問(wèn)卷在應(yīng)用于不同特征的人群前，需要進(jìn)行評(píng)估。

3.2 生化檢測(cè)

3.2.1 血糖篩查 血糖水平是反映胰島素分泌及其生物學(xué)效應(yīng)最簡(jiǎn)捷、可靠的指標(biāo)。糖尿病確診的金標(biāo)準(zhǔn)是口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），但要求嚴(yán)格，操作復(fù)雜，而且成本較高，在社區(qū)較為分散的人群中進(jìn)行大規(guī)模的篩查難以實(shí)現(xiàn)［13］。血糖按檢測(cè)時(shí)間，可分為空腹血糖、餐后2h血糖、隨機(jī)血糖和糖負(fù)荷后血糖；按檢測(cè)部位可分為靜脈血漿葡萄糖、毛細(xì)血管全血葡萄糖和靜脈全血葡萄糖，其最佳閾值一直在討論中。其中，以毛細(xì)血管全血葡萄糖的測(cè)定最為簡(jiǎn)單，需血量少，受檢者樂(lè)于接受，方便用于糖尿病篩查；但是，由于影響末梢血糖含量的因素較多，其結(jié)果不夠穩(wěn)定。

3.2.2 糖代謝產(chǎn)物 糖化血紅蛋白（HbA1c）在總血紅蛋白中所占的比重能反映測(cè)定前2～3個(gè)月內(nèi)血糖的平均水平，糖化血清蛋白（果糖胺）可反映測(cè)定前2～3周內(nèi)血糖平均水平。兩者可以反映長(zhǎng)期的葡萄糖整體濃度，不受血糖濃度每日波動(dòng)的影響，個(gè)體內(nèi)變異很小，只需從指尖取少量血即可檢測(cè)結(jié)果，采血前患者不需禁食，作為2型糖尿病的篩查工具同樣有效，但成本較高［14］。

3.2.3 尿糖檢測(cè) 正常人尿糖試驗(yàn)陰性，只有當(dāng)血糖高于正常腎糖閾（8.9～9.9mmol/L）時(shí)尿糖試驗(yàn)才呈陽(yáng)性。尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的主要線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病可能性。許多早期或輕癥糖尿病患者在空腹?fàn)顟B(tài)下尿糖呈陰性，僅在餐后或有感染等應(yīng)激情況時(shí)尿糖呈陽(yáng)性；少數(shù)晚期糖尿病和老年糖尿病患者，由于腎小動(dòng)脈硬化、腎糖閾值增高等，即使有高血糖而尿糖試驗(yàn)也呈陰性。相反，對(duì)于腎糖閾值降低者（如妊娠），其血糖水平完全正常，但尿糖試驗(yàn)卻可能呈陽(yáng)性。以尿糖篩查糖尿病容易造成漏診，尤其是對(duì)老年人群，不宜用尿糖進(jìn)行糖尿病篩查。

3.3 聯(lián)合篩查

各種篩查方法都有一定的優(yōu)缺點(diǎn)，因此，可以采用組合篩查試驗(yàn)，提高應(yīng)用價(jià)值，即對(duì)初次試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者進(jìn)行二次篩查。篩查過(guò)程最初選用低成本、高靈敏度的試驗(yàn)，而后再采用特異性高，但操作復(fù)雜、成本高的篩查方法。二次篩查試驗(yàn)只在初次篩查結(jié)果陽(yáng)性的人群中進(jìn)行，由此而產(chǎn)生的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，雙陽(yáng)性人群的患病率將會(huì)高于其他單獨(dú)試驗(yàn)人群的患病率，提高篩查試驗(yàn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，從而更有效的利用資源。沈洪兵等［15］報(bào)道，采用危險(xiǎn)因素調(diào)查表法篩選出高危人群再進(jìn)行血糖檢測(cè)，只需對(duì)目標(biāo)人群中37%的人進(jìn)行血糖檢驗(yàn)，就可以發(fā)現(xiàn)人群中75%的糖尿病患者。因此，聯(lián)合篩查方法已受到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。

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