朱金龍 趙禮君

資料患者男性，49歲。因咽痛1個月、加重1周入院。患者1個月前不慎誤咽魚刺后出現(xiàn)咽部疼痛，在當?shù)匦l(wèi)生院予頭孢呋辛針治療后癥狀稍有好轉。1周前咽痛再次加重，吞咽時明顯，伴吞咽困難，無聲音嘶??；伴頸部疼痛、畏寒發(fā)熱，無呼吸困難。體格檢查：體溫37.7 ℃，呼吸19次/min，脈搏76次/min，血壓94/53 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。?？茩z查：咽部未見新生物；右側梨狀窩有少量積液；右側頸部腫脹，觸壓痛陽性，未及明顯包塊。初步診斷為食管膿腫、縱隔膿腫、食管異物。食管CT掃描檢查顯示：下頸部可見低密度腫塊，突入胸腔，至縱隔周圍，邊界清(附2頁圖1和圖2)。B超檢查顯示：頸部可見4.0 cm×5.0 cm大小低密度暗區(qū)，考慮膿腫可能性大。血常規(guī)示：白細胞12.0×109/L，中性粒細胞8.9×109/L。頸部B超引導下介入穿刺，未能抽出膿液。請放射科、B超室、胸外科、腫瘤科醫(yī)師會診：①患者癥狀、體征支持食管膿腫的診斷；②影像學檢查考慮為液性腫塊可能；③介入穿刺未能穿出膿液，考慮膿液可能較黏稠。遂行頸部切開探查排膿術。頸側切開，暴露氣管食管溝，見有腫塊突出食管，呈魚腩樣改變(封三圖3)，質地較脆。食管已穿孔，未見異物。取少量腫物做冷凍切片顯示為鱗狀細胞癌。術中無法完全切除腫塊，縫合創(chuàng)口。術后病理報告食管低分化鱗狀細胞癌(封三圖4)。術后患者頸段食管瘺明顯，轉胸外科治療?；颊咦罱K因有食管瘺，且癌腫較大，無法行手術切除，4個月后死亡。

討論食管癌早期癥狀常不明顯，但在吞咽粗硬食物時出現(xiàn)不適感、梗阻感等，中晚期典型癥狀為進行性吞咽困難[1]。發(fā)生在頸段的食管異物如合并食管穿孔感染，可形成頸部膿腫和縱隔膿腫[2]。本例誤診原因及教訓：①接診醫(yī)師對患者吞咽困難、梗阻感等食管癌的可能癥狀重視不夠，而過多考慮誤咽魚刺后出現(xiàn)的咽部、頸部疼痛等，為誤診的主要因素。②本例患者食管CT及B超檢查均提示為食管、縱隔膿腫，直至術中探查才發(fā)現(xiàn)為癌腫。因此遇到此種情況，術前行頸部B超介入活組織檢查是不錯的選擇。③食管鋇餐拍片和纖維食管鏡檢查也是早期發(fā)現(xiàn)食管癌很好的方法。

[1]高尚志.外科學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：398-400.

[2]汪廣平，朱立新.實用耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：597-599.