胡潔 鄒堅定 胡志孟 范才江

慢性肥厚性鼻炎是耳鼻咽喉科常見病，表現(xiàn)為下鼻甲肥大，造成患者嚴重鼻塞。臨床上常采用下鼻甲部分切除、下鼻甲黏膜下切除、下鼻甲外移骨折等方法進行治療，但這些方法損傷較大。下鼻甲等離子消融術(coblation inferior turbinate reduction，CITR)是近年來新開展治療慢性肥厚性鼻炎的一種微創(chuàng)技術，臨床療效良好［1－2］。有文獻［3］證實，CITR 對鼻纖毛黏液系統(tǒng)的清除功能和嗅覺功能無影響。但隨著該技術的廣泛開展，學者們發(fā)現(xiàn)CITR術后可出現(xiàn)下鼻甲黏膜破壞、局部出血、骨質暴露、創(chuàng)面感染等情況［4－5］，影響鼻腔功能。我們認為，CITR對組織的破壞程度取決于等離子作用的能量和時間，能量越大、作用時間越長，對鼻黏膜的損傷越大。目前國內尚罕見研究等離子能量大小和作用時間多少時，既能有效改善鼻塞癥狀，又能最大限度地保護鼻甲黏膜的報道。本研究選取不同的CITR能量、時間組合搭配，對比術前及術后6個月患者的通氣改善情況、黏膜功能及鼻甲黏膜病理檢查等，以期找到CITR治療對國人最佳的能量和作用時間。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2007年5月～2010年6月在本院耳鼻喉科就診的108例慢性肥厚性鼻炎患者，其中男性69例、女性39例;年齡18～62歲，平均40.4歲。病例入選標準:均有明顯鼻塞，經(jīng)藥物保守治療3～6個月無效。鼻內鏡檢查:下鼻甲明顯增大、肥厚，呈結節(jié)或桑葚樣。未用麻黃堿收縮前，下鼻甲前端與鼻中隔的最小距離＜0.2cm;使用1%麻黃堿收縮后，下鼻甲不收縮或收縮甚少。根據(jù)鼻竇冠狀位CT檢查，排除下鼻甲骨質增生、肥大，鼻息肉，慢性鼻竇炎及嚴重鼻中隔偏曲病例。所有患者既往均無鼻腔激光、微波等治療及手術史。將患者隨機分成4組，分別用3檔10s(A 組)、4檔10s(B組)、5檔10s(C組)、3檔20s(D組)行CITR。

1.2 方法 手術操作均由同一位醫(yī)師完成。1%丁卡因腎上腺素表面麻醉、收縮鼻腔黏膜，1%利多卡因浸潤麻醉下鼻甲黏膜。采用等離子手術治療儀(ENTec－Coblator，Arthrocare 公司，美國)，選擇 Reflex－45型等離子刀，組織間電解質選用生理鹽水。在4mm直徑的0°鼻內鏡直視下操作，將輸出功率按照分組定為3檔、4檔和5檔，啟動切割消融開關;刀頭進入黏膜下，沿下鼻甲骨緣向后推進，深度為1～2cm(不能穿透下鼻甲黏膜);持續(xù)10s或20s，關閉工作開關，退出等離子刀頭。一側下鼻甲打孔2～4個，術中出血不多。術后口服抗生素3d，不需填塞鼻腔。次日開始用生理鹽水沖洗鼻腔，布地奈德噴鼻1個月。術后隨訪6個月。

1.3 鼻黏膜黏液纖毛傳輸功能測定 糖精試驗測定鼻腔黏膜纖毛傳送速率(mucociliary transport rate，MTR)。實驗室溫度控制在23～25℃，濕度在25%～55%。試驗前先擤出鼻腔分泌物。受試者取坐位，試驗時閉口經(jīng)鼻呼吸，將直徑lmm糖精顆粒在直視下置于受試者下鼻甲中間表面上，距離下鼻甲前端約10mm;從放置時間開始計時，每隔30s吞咽1次，到受試者感到甜味停止計時。用長卷棉子經(jīng)前鼻孔插至鼻咽后壁，測出放置點到咽后壁距離，計算鼻腔黏膜黏液纖毛傳送速率。如試驗中受試者出現(xiàn)打噴嚏、咳嗽，則該次試驗取消，于次日重試。

1.4 鼻腔通氣評估 用鼻阻塞視覺模擬評分表(visual analogue scale，VAS)主觀評價患者術前及術后6個月的鼻阻塞程度。

1.5 病理檢查 4組各隨機選取自愿做下鼻甲活組織檢查病例1例，分別于術前、術后用利刀切取下鼻甲同一區(qū)域黏膜做蘇木素－伊紅(hematoxylin eosin，HE)染色檢查。術前標本為手術中獲得，術后標本為術后6個月于患者隨訪時獲得。

1.6 統(tǒng)計學處理 檢測數(shù)據(jù)采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用表示，術前、術后比較采用配對樣本t檢驗，多組組間均值比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

4組術前、術后MTR和鼻阻塞VAS評分見表1。

表1 術前、術后鼻阻塞的MTR和VAS評分

C、D組的術后MTR低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.53、12.79，P ＜0.05 或 P ＜0.01)。尤其是 D組，MTR明顯下降，提示纖毛運輸功能受到明顯損害。術前鼻阻塞VAS各組之間差異無統(tǒng)計學意義，術后鼻阻塞的VAS均明顯低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(t=18.00、22.03、23.22、22.41，P ＜0.01)。A 組術后鼻阻塞的VAS明顯高于其他各組，差異有統(tǒng)計學意義(方差分析 F=16.12，SNK 法 Q=5.48、5.56、5.98，P ＜0.01)，提示3檔10 s的能量時間組合對改善鼻塞的效果要弱于其他各組。

各組患者術前、術后6個月下鼻甲活組織檢查標本HE染色結果(表2和附1頁圖1～3):各組患者術前下鼻甲標本均為假復層黏膜上皮，表面纖毛完整，黏膜下見炎性細胞浸潤，腺體形態(tài)正常(附1頁圖1)。術后6個月，各組患者下鼻甲標本HE染色結果見表2及附1頁圖2～3。

表2 術后6個月各組患者下鼻甲標本HE染色結果

A組、B組的術后鼻黏膜無明顯損傷;C組的術后鼻黏膜在光學顯微鏡下可見輕度纖毛脫落、腺體變形，但糖精試驗提示MTR未受明顯影響;D組的術后鼻黏膜在光學顯微鏡下可見纖毛脫落嚴重，上皮結構紊亂、脫落，腺體結構減少，糖精試驗提示MTR明顯降低。

3 討論

下鼻甲可對吸入的空氣進行調溫、濕潤及濾過，可維持鼻腔的免疫功能，對控制鼻腔氣流起到“閥門”作用。下鼻甲黏膜大部分為假復層纖毛柱狀上皮，纖毛的數(shù)量、形態(tài)和運動都直接影響下鼻甲的功能。CITR治療慢性肥厚性鼻炎，始于20世紀90年代末。原理是利用刀頭和組織間的電解質液形成等離子薄層，這些離子化粒子被電場加速而具有足夠的能量打斷靶組織中的有機分子鏈，形成小分子和低分子量的惰性氣體;后者被快速去除，從而達到組織減容和消融效果。等離子刀工作時表面組織溫度為40～70℃，對下鼻甲黏膜屬低溫損傷，術后對鼻黏膜黏液纖毛傳輸功能無影響［3］。但也有研究［4－5］發(fā)現(xiàn)，術后纖毛傳輸功能受到一定影響。本研究結果顯示，CITR對鼻黏膜黏液纖毛傳輸功能的影響關鍵取決于等離子作用的能量強度和時間長短。術后6個月，D組鼻腔黏膜纖毛傳送功能明顯受損，原因可能為等離子射頻運行過程中產(chǎn)生的熱效應，會向靶目標周圍鄰近組織彌散傳遞。這一過程類似于激光手術中的熱效應，但比激光要弱得多。等離子運行后，靶周組織的熱效應和不斷冷卻之間進行競爭。等離子射頻消融的能量越大或時間越長，靶組織中的熱量就越多，熱效應向周圍鄰近組織彌散傳遞，而人體組織熱弛豫時間為1～2 ms，遠遠小于等離子的作用時間。所以當手術作用時間延長到20 s時，即使只用3檔能量，熱量仍不斷積聚，從而損傷下鼻甲表面纖毛，進一步影響了黏液纖毛傳輸功能。

本研究結果還顯示，每組術前、術后6個月的VAS評分差異均有統(tǒng)計學意義，說明以上4組能量時間組合的CITR對改善鼻阻塞均有效。4組術前VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，A組與其他3組術后6個月VAS評分差異有統(tǒng)計學意義，B組、C組和D組的術后6個月VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，說明3檔10 s的能量時間組合對鼻通氣的改善明顯不如4檔10 s、5檔10 s和3檔20 s的。但D組術后MTR明顯降低，病理顯示黏膜上皮明顯損傷，故也不宜采用。雖然各組病理活組織檢查例數(shù)有限，但上述結果仍能顯示一種趨勢:等離子能量越大，作用時間越長，對鼻黏膜的損傷越大，提示需要在保證臨床療效和保護鼻黏膜之間選擇較好的平衡。

關于CITR對下鼻甲組織的損傷，可以初步得出以下結論:①損傷程度與消融的時間成正相關;②損傷程度與消融的檔位成正相關;③消融時間增加的效果大于能量增加。我們認為，行下鼻甲CITR時，應選4～5檔能量，持續(xù)10 s為宜。

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