俞颯

分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)是以鼓室積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾?。?］，若診斷、治療不及時，極易造成耳聾。目前治療方法眾多，本文通過比較鼓室內(nèi)注射不同藥物和鼓膜置管引流治療SOM，探求較好的治療方法，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2006年3月～2010年3月我科收治的單耳SOM患者120例，其中男性71例、女性49例;年齡14～65歲，平均40.31歲;病程1個月 ～2年，平均6.54個月。分為A、B、C 3組，每組40例。臨床表現(xiàn):均有不同程度耳悶、耳阻塞感、聽力下降及水動感。?？茩z查:鼓膜失去正常光澤，呈淡黃色、橙紅或琥珀色，部分可見發(fā)絲狀液平面;純音聽閾檢查示輕中度傳導(dǎo)性聾，部分為混合性聾;聲導(dǎo)抗測量示鼓室導(dǎo)抗圖平坦型曲線，部分為負(fù)壓型曲線。排除鼓室粘連硬化、膽固醇肉芽腫、中耳膽脂瘤、腎功能不全、重癥糖尿病及血液系統(tǒng)疾病。

1.2 方法 A、B組采用鼓室內(nèi)注藥?；颊呷《俗?，患耳朝向術(shù)者，頭稍前傾，外耳道常規(guī)碘附消毒，取5mL注射器(帶有鼓膜穿刺針頭)在鼓膜后下象限穿刺。A組注射地塞米松5mg和鹽酸氨溴索15mg;B組注射曲安奈德40mg和鹽酸氨溴索15mg。起始應(yīng)緩慢推注藥液，待患者主訴鼻咽部有藥液，且無明顯眩暈等不適后，即可稍加壓力均勻灌注全部藥液;最后用消毒棉球阻塞外耳道口，讓患者平臥休息30min。A、B組患者治療1次/周，4周為1個療程，均完成1個療程，治療結(jié)束后隨訪3個月。C組采用鼓膜置管引流，75%乙醇消毒外耳道及鼓膜，10%丁卡因表面麻醉鼓膜。耳內(nèi)鏡下切開鼓膜前下或后下象限，抽出鼓室內(nèi)分泌物。根據(jù)外耳道大小和視野狀況，用中耳置管專用手術(shù)器械將啞鈴形硅膠中耳通氣管放入切口內(nèi)，使鼓室端外緣卡于鼓膜內(nèi)側(cè);調(diào)整通氣管位置，吸凈鼓室內(nèi)滲液。術(shù)后口服抗生素5～7 d，戴管時間為3～6個月，患者有不適隨時復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療3個月后臨床療效，療效評定方法如下。痊愈:患者耳悶塞感消失，聽力提高，耳鏡檢查見鼓室積液征消失，純音測聽 0.5、1.0、2.0、4.0kHz氣導(dǎo)聽力提高20 dB以上，鼓室導(dǎo)抗圖為“A”型;有效:耳悶及聽力減退癥狀改善，上述頻率氣導(dǎo)聽力提高10～20 dB，鼓室導(dǎo)抗圖為“A”型或“C”型;無效:癥狀、體征和聽力學(xué)檢查均無改善或復(fù)發(fā)者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件處理，數(shù)據(jù)用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

120例患者均成功進行治療，A、B、C 3組治療的總有效率分別為62.50%、87.50%、82.50%。與 A 組比較，B、C組顯著升高(P＜0.05)，但兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

表1 3組患者治療效果比較(n)

3組治療前骨導(dǎo)閾值＞25 dB的例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后骨導(dǎo)閾值＞25 dB的例數(shù)，B、C組明顯減少(P＜0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)(表2)。

表2 3組治療前后骨導(dǎo)閾值＞25 dB的例數(shù)比較(n)

治療過程中除出現(xiàn)耳內(nèi)短暫悶脹外，均未出現(xiàn)劇烈疼痛、眩暈、大出血和咽鼓管損傷等并發(fā)癥。但隨訪3 個月，A、B、C 組耳漏發(fā)生例數(shù)分別為1、1、5 例，化膿性中耳炎0、0、4例，A、B 組明顯低于 C 組(P ＜0.05)。

3 討論

SOM是臨床常見病，主要病因有咽鼓管功能障礙、感染和免疫反應(yīng)，但大多數(shù)研究傾向于咽鼓管功能障礙是最主要病因［2－3］。SOM導(dǎo)致骨導(dǎo)聽閾提高的機制:①鼓室內(nèi)某些有害因子穿透圓窗膜，進入內(nèi)耳產(chǎn)生毒性;②中耳積液能減少經(jīng)圓窗膜對內(nèi)耳的氧供應(yīng);③與內(nèi)耳免疫機制有關(guān)［4］。除針對病因治療鼻咽及鼻部疾病外，清除中耳積液、改善中耳通氣引流功能是治療原則［5］，如鼻腔局部使用減充血劑、咽鼓管吹張、鼓膜穿刺抽液、鼓膜切開及中耳插管等。

地塞米松抑制巨噬細(xì)胞分裂增生、抑制鼓室黏膜細(xì)胞反應(yīng)及炎癥介質(zhì)的合成和釋放等，具有顯著的抗炎作用［6］。但注射后藥物吸收快，作用不能持久，常需反復(fù)注射，導(dǎo)致鼓室腔粘連纖維化。曲安奈德是一種人工合成的含氟長效腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，能減輕充血，降低毛細(xì)血管通透性;抑制粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞向炎癥部位遷移;阻止炎癥介質(zhì)如激肽類、組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)釋放反應(yīng);抑制吞噬細(xì)胞功能，穩(wěn)定溶酶體膜;阻止補體參與炎癥反應(yīng)［7］。能抑制結(jié)締組織增生，局部注射吸收緩慢，作用可持續(xù)2～3周，具有高受體親和力。在黏膜部位可以聚集高濃度的藥物，且黏稠度大，在局部滯留時間長，可有效促進咽鼓管黏膜上皮功能的恢復(fù)，促進中耳黏液排出［8－9］。在鼓室內(nèi)注射曲安奈德和支氣管擴張藥治療SOM效果好［7］，其在內(nèi)耳的濃度較高，作用持續(xù)時間較長，且臨床治療效果優(yōu)于地塞米松。鹽酸氨溴索的有效成分是鹽酸氨溴索，鹽酸氨溴索可刺激咽鼓管和中耳黏膜類表面活性物質(zhì)的合成與分泌，對中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的過氧化氫具有很強的抑制作用;激活細(xì)胞內(nèi)的谷胱甘肽系統(tǒng)，對抗氧自由基的破壞作用［10］。同時還具有調(diào)整纖毛運動，促進分泌物排除功能。本研究也證實，鼓室內(nèi)注射曲安奈德和鹽酸氨溴索的臨床效果優(yōu)于地塞米松和鹽酸氨溴索，骨導(dǎo)聽閾提高的發(fā)生率較治療前明顯下降，且效果優(yōu)于A組。鼓膜置管引流可將環(huán)境氣壓取代中耳氣壓，既可防止鼻咽部分泌物吸入中耳，又可防止中耳內(nèi)非感染性滲出液積聚。置管后鼓室壓與大氣壓平衡，可減少腺體和杯狀細(xì)胞分泌，防止過多滲出液產(chǎn)生，間接促進纖毛運動及咽鼓管功能恢復(fù)。耳內(nèi)鏡下鼓膜切開置管術(shù)治療SOM，具有視野清晰、操作方便、安全、實用性強等優(yōu)越性，是治療分泌性中耳炎的有效方法［11］。

本研究結(jié)果顯示，鼓室注射曲安奈德和鹽酸氨溴索的臨床效果與鼓膜置管引流相似，但并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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