李淑萍

我科對252例硬核白內(nèi)障行手法小切口白內(nèi)障摘出及人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后視力恢復(fù)良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年1～12月，我科對252例(256眼)硬核白內(nèi)障行手法小切口白內(nèi)障摘出及人工晶狀體植入手術(shù)，其中男性117例(119眼)、女性135例(137眼);年齡62～100歲，平均73歲。按Emory分類法分類，IV級核201眼，V級核55眼。術(shù)前視力光感191眼、手動61眼、30cm數(shù)指4眼。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)用復(fù)方托品卡胺滴眼液充分散瞳。5%聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊。2%利多卡因表面麻醉聯(lián)合切口處結(jié)膜下浸潤麻醉，于右上方(右眼顳上方，左眼鼻上方)做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，淺層鞏膜燒灼止血。以11:00位為中心角膜緣后1mm做反眉形隧道切口，切口弧長6.0～6.5mm，深約1/2鞏膜厚度。前方達(dá)透明角膜內(nèi)1.5mm并穿刺進(jìn)入前房，注黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑6.0mm，隧道刀再從隧道切口進(jìn)入前房;并向兩側(cè)擴大內(nèi)切口，隧道內(nèi)切口大于外切口1～2mm。緩緩水分離，使晶狀體核在囊袋內(nèi)游離。這時左手再拿含黏彈劑的針管及彎平針頭進(jìn)入前房，將彎平針頭放在晶狀體核的左側(cè)(右眼的鼻側(cè)，左眼的顳側(cè))，環(huán)形撕囊的邊緣內(nèi)側(cè)輕輕下壓晶狀體核(不能過度下壓，防止晶狀體懸韌帶斷離)。這時晶狀體核右側(cè)翹起，右手拿水分離注射器進(jìn)入前房，撥一下環(huán)形撕囊右側(cè)的邊緣，晶狀體核的赤道部即可順勢翹起，并脫出囊袋。注水針頭在晶狀體核脫出囊袋后伸入核周邊的下方，再次注入少量水，并旋轉(zhuǎn)晶狀體核，使整個晶狀體核脫出囊袋進(jìn)入前房。如旋轉(zhuǎn)困難，也可拔出針頭，雙手交換注射器，將黏彈劑再次向晶狀體翹起的赤道部，邊注黏彈劑邊下壓環(huán)形撕囊的邊緣，整個晶狀體核脫入前房。也可用人工晶狀體調(diào)位鉤勾住翹起的晶狀體核赤道部，使晶狀體核旋出囊袋。再次向前房注入黏彈劑于晶狀體核的前、后表面，保護(hù)角膜內(nèi)皮和后囊。用注水圈匙伸入核下，輕壓切口后唇，注水同時把核托出切口外。對V級硬核不能一次取出者，可以在隧道內(nèi)碎核［1］。取出晶狀體核的1/4部分，再注入黏彈劑。將剩余有缺口的3/4晶狀體核推入前房，旋轉(zhuǎn)晶狀體核使核缺口處的一個角對準(zhǔn)切口，晶狀體圈匙重新伸入核的后方。先托出核的一角，然后使核旋轉(zhuǎn)即可順利自切口娩出，這樣不易損傷角膜內(nèi)皮。核脫出后用注吸法清除干凈皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體。置換黏彈劑，觀察前房無滲漏。結(jié)膜下注入林可霉素50mg及地塞米松2.5mg，切口一般不需縫合。如切口深度不達(dá)1/2鞏膜厚度，或切口自閉性較差，特別是壓切口后唇很容易出現(xiàn)房水漏出時，應(yīng)對切口加縫1～2針，使傷口對合良好，縫合不能過緊。

2 結(jié)果

術(shù)后1 d所有患者及術(shù)后1個月隨訪186眼的視力情況見表1，視力較術(shù)前明顯提高。視力＜0.3者4眼，查眼底發(fā)現(xiàn)有年齡相關(guān)性黃斑變性2眼，視網(wǎng)膜顳上分支靜脈阻塞2眼。

表1 手法小切口白內(nèi)障手術(shù)中雙手脫核法術(shù)后視力(n)

本組術(shù)中后囊膜破裂2眼，為沖洗皮質(zhì)時誤吸后囊膜所致。因破孔較小，均I期植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)。術(shù)中后彈力層脫離3眼，均為極硬核白內(nèi)障，發(fā)生范圍在隧道切口下1～2mm，注入黏彈劑使后彈力層復(fù)位，植入人工晶狀體后，注吸黏彈劑時，利用水外流的力量將后彈力層復(fù)平。懸韌帶斷離2眼，為娩核時圈匙誤牽引前囊膜所致。因脫離范圍不大(約一個象限)，將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)。術(shù)中無虹膜反復(fù)脫出切口，無晶狀體核墜入玻璃體腔，無前房積血。

術(shù)后角膜水腫大多為輕度或局限性水腫，部分伴有后彈力層皺褶。其中較明顯的角膜水腫10眼，均于術(shù)后1周內(nèi)消退。一過性高眼壓6眼，給予降眼壓藥物后3 d，眼壓恢復(fù)正常。術(shù)后虹膜睫狀體炎12眼，應(yīng)用抗生素與糖皮質(zhì)激素混合液滴眼，第1天每30min點眼1次，第2天每60min點眼1次，第3天每120min點眼1次;同時給予散瞳治療，3 d后炎癥消失，無人工晶狀體移位及眼內(nèi)感染等。

3 討論

對硬核及超硬核白內(nèi)障行超聲乳化術(shù)，需超聲能量大，時間長，容易對角膜內(nèi)皮造成損傷或發(fā)生后囊膜破裂。因此，有研究者［2］把高齡超硬核視為超聲乳化手術(shù)禁忌證。手法小切口白內(nèi)障囊外摘出人工晶狀體植入術(shù)，不需特殊設(shè)備，技術(shù)易于掌握，操作簡單迅速。術(shù)中環(huán)形撕囊，使人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，減少人工晶狀體袢植入睫狀溝引起的疼痛及術(shù)后炎性反應(yīng)［3］，減少后發(fā)障的形成，使人工晶狀體位置居中，避免日升日落綜合征的發(fā)生，效果與超聲乳化手術(shù)接近。

硬核白內(nèi)障的晶狀體核較大，一般無法分離出內(nèi)核和表層核，且沒有厚的皮質(zhì)。同時由于晶狀體懸韌帶牽張強度隨年齡增長而下降，大約每10年下降0.5mm。在老年硬核白內(nèi)障術(shù)中，旋轉(zhuǎn)核的操作力量直接作用于后囊膜，容易造成懸韌帶的斷裂和后囊膜的破裂，使玻璃體脫出［4］，影響人工晶狀體的植入。因此，如何防止懸韌帶斷離是一個很重要的技術(shù)。在手術(shù)中，雙手脫核能使晶狀體核很容易翹起，翹起的晶狀體核因左手在下壓，所以不易回落，很容易順勢脫出囊袋，避免了單手脫核時反復(fù)旋轉(zhuǎn)晶狀體核及單手下壓撬晶狀體核時易發(fā)生的懸韌帶斷離、后囊破裂、虹膜損傷、角膜內(nèi)皮損傷及前房不穩(wěn)定等并發(fā)癥。雙手脫核因手術(shù)時間短，可在表面麻醉聯(lián)合結(jié)膜下浸潤麻醉下安全完成。

晶狀體核未充分游離常是核難以脫入前房的主要原因。撕囊孔直徑過小，也使脫核困難。此外眼壓過低、無眼壓、玻璃體液化(年齡大)，眼內(nèi)對核的吸附作用使核不易脫入前房。倘若強行，脫核極易發(fā)生前囊膜輻射狀撕裂而損傷晶狀體懸韌帶。應(yīng)注意:①對硬核白內(nèi)障脫核前一定要進(jìn)行充分的水分離，水分離時應(yīng)用少量的水，輕柔操作;②以晶狀體核大小作參照決定撕囊孔直徑，撕囊孔直徑應(yīng)為6mm，決不能超過6.5mm［5］;③術(shù)中撕囊時不應(yīng)傷及虹膜，以免瞳孔縮小。為預(yù)防縮瞳，可在灌注液中加入一定量的0.1%腎上腺素溶液，濃度為1∶100000。這種含低濃度腎上腺素的平衡液，即可有效地散大瞳孔，同時不會引起其他眼組織損傷和全身不良反應(yīng)。

雙手脫核法不需特殊器械，容易掌握，大大減少了單手脫核的并發(fā)癥，并縮短了手術(shù)時間，是一種安全、有效、簡便易行的脫核方法。

［1］杜進(jìn)發(fā).手法小切口白內(nèi)障手術(shù)中隧道內(nèi)劈核法的設(shè)計和臨床效果觀察［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2008，30(9):687-689.

［2］呂玉建.手法小切口白內(nèi)障手術(shù)水平劈核法的設(shè)計與效果觀察［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2009，31(12):944-945.

［3］胡宏偉，成功，李佩娟，等.表面麻醉下白內(nèi)障超聲乳化術(shù)［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27(1):62-63.

［4］郭海科.白內(nèi)障超聲乳化與人工晶狀體植入術(shù)［M］.鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:126-127.

［5］王成業(yè).眼手術(shù)并發(fā)癥原因與處理［M］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998:276-277.