陳文軍 沈海煒

自2001年以來，我科對部分難治性鼻出血患者采用鼻內(nèi)鏡下尋找出血點(diǎn)，再用雙極電凝凝固出血點(diǎn)血管，取得了很好的療效。與傳統(tǒng)的鼻腔凡士林紗條填塞法對照觀察，該法具有諸多優(yōu)點(diǎn)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2001年1月～2008年1月我科收治的難治性鼻出血患者共250例，其中采用凡士林紗條常規(guī)填塞鼻腔者130例、接受鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血者120例。130例接受凡士林紗條填塞的患者中，男性110例、女性20例；年齡28～78歲，平均50.2歲；病程1 h～8 d；左側(cè)鼻出血58例，右側(cè)鼻出血72例；伴高血壓病者92例。120例接受鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血的患者中，男性92例、女性28例；年齡18～80歲，平均50.5歲；病程1 h～10 d；左側(cè)65例，右側(cè)55例；伴高血壓病者85例；其中25例在接受鼻內(nèi)鏡下止血前行鼻腔凡士林紗條填塞效果不佳。均否認(rèn)外傷史，排除血液系統(tǒng)疾病史。常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)出血部位。均長期居住海島地區(qū)或海上作業(yè)，喜好食用口味偏咸的海產(chǎn)品，大部分患者有飲酒和吸煙嗜好。

1.2 方法 ①鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血：患者取平臥位，有鼻腔填塞物者緩慢取出填塞物，吸引器吸凈鼻腔積血。所有病例均用1%丁卡因20 mL加0.1%腎上腺素2 mL棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，約10 min后取出棉片；用Storze 0°或70°內(nèi)鏡依次檢查鼻底、下鼻道、下鼻甲、中鼻道、中鼻甲、鼻中隔、嗅裂、后鼻孔、鼻咽部，邊吸血邊仔細(xì)尋找出血點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)或出血血管后，立即用雙極電凝予以燒灼止血。難治性鼻出血患者鼻腔多較狹窄，部分患者伴鼻中隔偏曲或嚴(yán)重棘突。如妨礙檢查和操作，可去除棘突或行鼻中隔偏曲矯正術(shù)。當(dāng)中下鼻甲遮擋視野，阻礙出血部位檢查時，可予以內(nèi)移擴(kuò)大操作空間。如果檢查時無明顯出血，仔細(xì)尋找黏膜小的隆起，可用吸引器頭輕輕觸探，明確出血部位，然后以雙極電凝止血。止血完畢后，鼻腔不予填塞。伴血壓增高者，術(shù)中靜脈滴注烏拉地爾以控制血壓。術(shù)后可予1%呋喃西林麻黃堿滴鼻液滴鼻，一般無需使用止血劑或抗生素。

鼻腔凡士林紗條填塞法按傳統(tǒng)方法，紗條于48 h后取出。填塞后使用止血劑48 h，鼻腔填塞物撤出前，靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)包，具體方法為卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

130例鼻腔凡士林紗條填塞止血者中，一次填塞紗條止血者100例，一次性治愈率76.9%；二次填塞紗條止血者5例；另有25例經(jīng)2次鼻腔凡士林紗條填塞仍有鼻出血改行鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血。鼻腔填塞期間要求應(yīng)用鎮(zhèn)靜及止痛劑者105例，占80.7%。住院5～10 d，平均7.4 d，平均住院費(fèi)用為1 525元。

120例鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血者，全部一次治愈，一次性治愈率100.0%。鼻內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)出血部位為：嗅裂50例，下鼻道穹隆部12例，中鼻道后下17例，鼻中隔中后部18例，中鼻甲23例。術(shù)后無要求應(yīng)用鎮(zhèn)靜及止痛劑的病例，住院2～4 d，平均2.7 d，平均住院費(fèi)用853元。

兩組相比，一次性治愈率、要求鎮(zhèn)痛劑使用的比率及住院時間的長短，鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血組均優(yōu)于鼻腔填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

部分鼻出血的出血部位隱匿，前鼻鏡檢查多無法發(fā)現(xiàn)出血部位，尤以中老年人多見，造成治療上的困難、棘手，常稱為“難治性鼻出血”。本組250例患者在門診常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確的出血部位，120例經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療者均能明確出血部位，予以精確治療，獲得較好效果。由于出血部位不明，以往常誤認(rèn)為Woodruff區(qū)靜脈叢出血，頸外動脈分支、頜內(nèi)動脈或面動脈破裂所致[1-2]。采用鼻內(nèi)鏡檢查多能找到鼻出血部位。本組病例鼻出血最常見的部位為嗅裂，占41.6%(50/120)，其次為中鼻甲、鼻中隔中后部等，與文獻(xiàn)[2]報道的基本相似。

對前鼻鏡檢查出血部位不明的鼻出血，盲目的鼻腔填塞法常難見效。本組資料中，首次鼻腔填塞止血后，近1/4(23.1%)的患者仍有鼻出血，其一次性成功率與文獻(xiàn)[3]報道的基本相同；經(jīng)二次填塞，無效的比率仍高達(dá)19.2%。分析原因，由于難治性鼻出血的出血部位常在鼻道的狹小縫隙，盲目的紗條填塞不易對出血部位進(jìn)行有效壓迫，致使止血失敗。這從一個側(cè)面反映，治療鼻出血時明確出血部位的重要性。在鼻內(nèi)鏡下尋找鼻出血部位，結(jié)合電凝等微創(chuàng)手段予以精確治療，可明顯提高鼻腔止血的一次性成功率。本組資料中，包含25例2次鼻腔凡士林紗條填塞無效的120例病例，采用鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血，均一次成功。表明鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血法對于難治性鼻出血為一種有效的治療手段。

除了止血效果明確這一優(yōu)點(diǎn)外，鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血法尚有痛苦少、住院時間短、醫(yī)療費(fèi)用相對少等優(yōu)點(diǎn)。本組資料中，鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血者，由于出血部位或出血血管用雙極電凝凝固后效果明確，無需再用其他填塞物填塞，術(shù)后痛苦輕微，無患者要求使用鎮(zhèn)痛劑；而行鼻腔凡士林紗條填塞者，要求使用鎮(zhèn)痛劑的比率達(dá)80.7%，兩者間差異顯著。由于止血效果明確，鼻腔未予填塞，鼻內(nèi)鏡下止血者的住院時間明顯縮短，平均2.7 d，明顯短于鼻腔凡士林紗條填塞的7.4 d。雖然鼻內(nèi)鏡下止血本身費(fèi)用較單純鼻腔填塞要高，但由于住院時間短，術(shù)后無需使用止血劑、鎮(zhèn)痛劑及抗生素，總的住院費(fèi)用反而較少。本組資料中，采用鼻內(nèi)鏡下止血者，平均住院費(fèi)用不足1 000元；而行鼻腔凡士林紗條填塞者，平均費(fèi)用在1 500元以上，后者幾乎為前者的2倍。

岱山地處海島，居民喜歡吃腌制的海產(chǎn)品，飲食方面口味偏咸，高血壓和高血脂的患病率較高。加之漁民們喜歡大量飲酒和吸煙，且常年刮海風(fēng)，鼻黏膜易干燥和充血，容易引起血管擴(kuò)張和破裂，因而鼻出血的發(fā)生率較高，其中難治性鼻出血占一定比例。海島交通不便，為提高鼻出血治療效果，減少患者痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用，對于醫(yī)療條件相對簡陋的海島醫(yī)療機(jī)構(gòu)耳鼻喉科醫(yī)師而言，在可能的情況下，采用鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血法治療難治性鼻出血無疑為一明智的選擇。

[1]楊大章，程靖寧，韓軍，等.難治性鼻出血的出血部位及治療.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(5)：360-362.

[2]朱立新，熊新高，汪廣平，等.老年人頑固性鼻出血的處理.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2001，20(4)：266-268.

[3]張小明，鄧云.鼻內(nèi)窺鏡下電凝法治療鼻出血(附56例分析)[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，1997，3(2):125.