沈鋒 杜建新 王穎 張曼蕓 范文焱

本文回顧分析我科采用鼻內(nèi)鏡下等離子低溫凝固治療89例頑固性鼻出血患者的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2006年8月～2010年9月，我科收治的頑固性鼻出血患者89例(94側(cè))，其中男性56例(60側(cè))、女性33例(34側(cè));年齡17～83歲，平均59.7歲。出血點(diǎn)部位:鼻中隔后部51例(56側(cè))，鼻腔后外側(cè)壁30例(30側(cè))，中鼻道后段5例(5側(cè))，另3例出血部位不明。所有患者至少經(jīng)2次前鼻孔或前后鼻孔填塞，癥狀未能控制。合并高血壓67例。均排除外傷、手術(shù)、血液系統(tǒng)疾病、鼻-鼻竇和鼻咽部惡性腫瘤及血管瘤所致鼻出血。

1.2 方法 合并高血壓者經(jīng)積極控制血壓，所有患者均在最后1次鼻腔填塞后48～72 h在手術(shù)室進(jìn)行治療。患者取半臥位，取盡鼻腔內(nèi)填塞物，吸除血凝塊，1%丁卡因加0.1%腎上腺素棉片表面麻醉于雙側(cè)鼻腔(重點(diǎn)是患側(cè))黏膜。在0°和30°鼻內(nèi)鏡下查找鼻腔，對(duì)確定或高度可疑的出血點(diǎn)，將Arthro-Care45等離子刀頭前端蘸少量生理鹽水后放置該處，5～6檔能量凝固，可反復(fù)多次燒灼，至出血點(diǎn)凝固、封閉及局部黏膜呈微白色，無活動(dòng)性出血為手術(shù)成功。創(chuàng)面均覆少量明膠海綿或Algisorb海藻酸鈣醫(yī)用敷料。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］治愈:1次止血后出血停止，3個(gè)月內(nèi)不復(fù)發(fā);有效:1次止血后出血量明顯減少，但仍有少量滲血，需再次治療后止血，3個(gè)月內(nèi)不復(fù)發(fā);無效:止血后仍反復(fù)出血或3個(gè)月內(nèi)原出血點(diǎn)部位再次出血。

2 結(jié)果

81例(86側(cè))一次性出血點(diǎn)凝固止血成功。2例在凝固后24 h內(nèi)再次出血，予鼻內(nèi)鏡下再次查找出血點(diǎn)后凝固止血成功。6例取出鼻腔內(nèi)填塞物后再次大量活動(dòng)性鼻出血，無法完成手術(shù)，即予前后鼻孔填塞。其中3例48 h后經(jīng)鼻內(nèi)鏡下凝固止血成功，另3例經(jīng)鼻內(nèi)鏡下凝固后仍反復(fù)出血，1例改行介入栓塞治療，另2例要求轉(zhuǎn)院治療。隨訪3個(gè)月，86例(91側(cè))止血成功，成功率 96.63%(96.81%)，無并發(fā)癥。

3 討論

頑固性鼻出血是指至少經(jīng)2次前鼻孔或后鼻孔填塞未能成功止血的鼻出血［2］。頑固性鼻出血原發(fā)出血點(diǎn)多位于鼻中隔后部及下鼻道后端［3］，部位較隱匿而不易發(fā)現(xiàn)。本組86例(91側(cè))出血點(diǎn)有81例(86側(cè))位于鼻腔后外側(cè)壁及鼻中隔后部，且均為動(dòng)脈性出血。術(shù)中充分收斂鼻腔，多數(shù)能明確出血點(diǎn);對(duì)可疑部位用棉片擦拭、生理鹽水反復(fù)局部沖洗、帶軟膠管頭吸引器吸引或用ArthroCare45等離子刀頭前端輕輕觸碰，原發(fā)出血點(diǎn)多數(shù)會(huì)再次出血。

頑固性鼻出血的治療方法有后鼻孔填塞［1］、鼻內(nèi)鏡下燒灼［4］、數(shù)字血管造影動(dòng)脈栓塞［5］、血管結(jié)扎等。后鼻孔填塞并發(fā)癥較多，包括難以忍受的頭脹痛、張口呼吸所致的口干及繼發(fā)鼻竇炎等;數(shù)字血管造影動(dòng)脈栓塞費(fèi)用高昂;血管結(jié)扎手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者接受度低。本科采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子電凝燒灼治療頑固性鼻出血，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)如下。①對(duì)于血管破損較大的出血點(diǎn)，可在出血點(diǎn)周圍黏膜下注射少量1%利多卡因加0.1%腎上腺素及生理鹽水，待出血量減少或出血停止、破損血管收縮后;首先環(huán)形燒灼破損血管周圍的黏膜以阻斷側(cè)支循環(huán)，然后重點(diǎn)燒灼中央出血點(diǎn)。②對(duì)本組中因鼻中隔明顯偏曲等鼻腔結(jié)構(gòu)異常致出血側(cè)鼻腔過于狹窄者的11例鼻出血，9例改用管徑較細(xì)的鼻內(nèi)鏡仍可順利完成手術(shù)，僅2例在電凝燒灼前行下鼻甲骨折移位。③本組2例首次電凝燒灼后再次出血的患者，再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，在原電凝燒灼點(diǎn)附近有出血點(diǎn)，考慮原因可能是:一方面鼻腔收斂時(shí)血管收縮劑的使用導(dǎo)致原發(fā)出血點(diǎn)收縮而不易發(fā)現(xiàn);另一方面繼發(fā)出血點(diǎn)掩蓋了原發(fā)出血點(diǎn)，故凝固后在鼻內(nèi)鏡下再次檢查凝固部位周圍，并有必要觀察10～15min。④本組3例電凝燒灼無效者，結(jié)合術(shù)中所見，考慮系反復(fù)多次及長(zhǎng)時(shí)間后鼻孔填塞致后鼻孔黏膜廣泛糜爛，無法找到原發(fā)出血點(diǎn)。⑤本組所有患者均在最后1次鼻腔填塞后48～72 h進(jìn)行電凝燒灼治療，術(shù)后創(chuàng)面覆少量明膠海綿或Algisorb海藻酸鈣醫(yī)用敷料等可吸收止血材料，起到保護(hù)燒灼部位及防止術(shù)后鼻腔粘連等作用。⑥術(shù)后使用抗過敏藥物連續(xù)3 d，以防止患者術(shù)后打噴嚏致燒灼部位痂皮脫落誘發(fā)再次出血。

鼻內(nèi)鏡下低溫等離子電凝燒灼止血療效確切，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，手術(shù)時(shí)間短，患者接受度高，是頑固性鼻出血實(shí)用、可靠的止血方法。該方法可在已具備鼻內(nèi)鏡及低溫等離子射頻消融系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為頑固性鼻出血首選治療手段在臨床推廣。

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［3］沈鋒，杜建新，王穎，等.嚴(yán)重鼻出血與高血壓的病理關(guān)系臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(20):3222.

［4］范麗霞，王鑫，溫海濤.鼻內(nèi)鏡下治療鼻出血68例［J］.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2009，9(3):176.

［5］王志愷，曲琳，劉銘芳，等.鼻出血介入栓塞與鼻內(nèi)鏡下電凝止血療效比較［J］.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2010，10(6):386.