譚小琴

（廣西武鳴縣人民醫(yī)院，廣西 武鳴 530100）

我縣位于廣西壯族自治區(qū)西南部，每年夏秋是蛇咬傷中毒的高峰季節(jié)，在蛇咬傷中以銀環(huán)蛇中毒為最重。銀環(huán)蛇毒屬眼鏡蛇科蛇毒，進入人體后主要損害神經(jīng)系統(tǒng)，使神經(jīng)肌肉傳導功能受損，呼吸肌麻痹致呼吸停止[1]。銀環(huán)蛇咬傷后局部癥狀不明顯，但傷后1～4h即出現(xiàn)全身中毒癥狀。一般銀環(huán)蛇咬傷2～8h即出現(xiàn)呼吸困難，中毒越重，則發(fā)生呼吸衰竭越早，自主呼吸恢復亦越慢。因此，及時注射抗銀環(huán)蛇毒血清，采用機械通氣改善呼吸功能是搶救成功的關(guān)鍵[2]現(xiàn)將我院2009年5月至9月收治的3例銀環(huán)蛇咬傷患者的搶救經(jīng)過和護理過程報道如下。

1 臨床資料

病例1：男性，70歲，2009年5月17日夜間21時左右銀環(huán)蛇咬傷右食指中段，20min后頭暈、胸悶、氣緊，次晨1時30分入到病房，住院后10min即呼吸困難加重，舌頭及下頜僵硬，說話、吞咽、咳痰困難，2時30分呼吸減弱至5～8/分，心率34次/分；2時32分呼吸停止。立即心肺復蘇，氣管插管，開通氣道接呼吸機輔助呼吸。經(jīng)處理后心率恢復到120次/分，患者呈深昏迷狀態(tài)。3時30分予抗銀環(huán)蛇毒血清10000U靜脈注射；查心率140次/分，血壓200/100mmHg,予強心、降壓等處理，11時患者神志恢復，有反應，有微弱自主呼吸10次/分，予輔助呼吸10次/分。5月19日上午脫機觀察3h，于11時30分停機拔管。但5月20日上午患者呼吸困難，SpO2降至80%，11時30分再次氣管插管，充分吸痰后接呼吸機輔助呼吸，經(jīng)搶救處理后SpO2上升至98%，繼續(xù)使用呼吸機輔助呼吸2d，5月22日上午11時40分撤機拔管。住院11d，5月28日治愈出院。

病例2：男性，49歲，2009年9月13日凌晨2時30分左右被銀環(huán)蛇咬傷左小腿中段后部，傷后不久即感覺睜眼無力、咽部不適，胸悶、四肢乏力，輕微呼吸困難，于5時20分家人急送入院。住院后于6時10分予抗銀環(huán)蛇毒血清10000U靜脈注射。8時35分患者呼吸困難，SpO2進行性下降，雖即予呼吸興奮劑，SpO2仍很快下降至30%，心率120/分，神志模糊。立即行氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，經(jīng)搶救處理后，患者SpO2很快上升至正常，神志恢復清醒，有自主呼吸10次/分。繼續(xù)予呼吸機輔助呼吸6次/分，第二日漸減至4次/分，連續(xù)使用呼吸機4d，于9月17日上午8時試停機1h，觀察自主呼吸平順，血氧正常，10時30分予撤機后觀察患者生命征正常平穩(wěn)，無反復。住院9d，9月22日治愈出院。

病例3：男性，50歲，2009年9月14日凌晨零時30分左右被銀環(huán)蛇咬傷左手拇指，不久即感睜眼困難，胸悶、氣促，凌晨3時左右神志不清，呼之不應，家人急呼我院120車接回，于3時40分入到病房。查心率86次/分，呼吸22次/分，SpO290%，但呼吸幅度弱，為避免呼吸肌麻痹后會并發(fā)多臟器功能衰竭，于4時20分予氣管插管后接呼吸機輔助呼吸，調(diào)節(jié)參數(shù)為同步正壓輔助呼吸20次/分，潮氣量500ml，氧濃度40%。5時20分予抗眼鏡蛇毒血清10000U×2支+0.9%NaCl 20mL靜脈注射。（注：當時我院缺抗銀環(huán)蛇毒血清，聯(lián)系廣西醫(yī)科大學一附院亦缺藥）。11時患者處于深昏迷狀態(tài)，自主呼吸已消失，完全處于呼吸機輔助呼吸狀態(tài)，持續(xù)6d，9月20日患者意識恢復，對簡單指令有正確反應，但仍不能睜眼，昏睡狀態(tài)，無有效自主呼吸；調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)為輔助呼吸16次/分，潮氣量500mL，氧濃度43%。9月22日患者對問答可有輕微點頭反應，有輕微自主呼吸，但幅度較弱，仍需呼吸機輔助15次/分。9月23日患者病情明顯好轉(zhuǎn)，有較有力的自主呼吸，可勉強睜眼，上午8時試脫機，保留氣管導管內(nèi)給氧，觀察生命征平穩(wěn)，下午4時予拔除氣管導管。該病例共使用呼吸機9d，住院28d，10月12日治愈出院。

2 護理體會

2.1 呼吸機的應用

①應用時機：由于銀環(huán)蛇咬傷患者的局部癥狀不明顯，在全身中毒癥狀未出現(xiàn)前往往誤以為不具有危險性，從而使部分患者錯過治療的最佳機會，造成就診前就有呼吸困難甚至呼吸停止的嚴重后果，因此醫(yī)護人員應掌握好呼吸機應用的時機。理想時機是：爭取在呼吸肌麻痹或呼吸衰竭出現(xiàn)時就給予通氣支持。所以，對能明確指認銀環(huán)蛇咬傷的患者，接診后即應做好建立人工氣道和上呼吸機的準備。②通氣模式的選擇：開始多選用IPPV（間歇正壓通氣）；有微弱自主呼吸時應用BIPAP(雙相氣道正壓通氣），患者自主呼吸完全停止時BIPAP即可為患者提供時間切換壓力控制通氣。以后就根據(jù)患者呼吸肌肌力恢復的情況再調(diào)整為SIMV（同步間歇指令通氣）或ASB（輔助性自主通氣）等輔助通氣模式。③參數(shù)調(diào)節(jié)：吸入氧濃度：初調(diào)時給純氧以迅速改善缺氧，一旦患者SpO2達到正常，即可逐漸降低給氧濃度至40%左右。潮氣量：初調(diào)時可給予較高的潮氣量，600～800mL/分，以后根據(jù)血氧分析調(diào)節(jié)；本組病例大多維持500mL/分。呼吸頻率：初調(diào)時12～20次/分，根據(jù)患者自主呼吸情況和血氣分析結(jié)果調(diào)整，每次調(diào)整幅度不大于2次/分。吸氣時間與呼氣時間比：初調(diào)為1∶（1～2）；本組病例大多采用1∶2。④呼吸機的撤離：撤離呼吸機的條件：a.銀環(huán)蛇中毒的神經(jīng)肌肉基礎病變已恢復；b.患者清醒；c.心血管狀況穩(wěn)定、無并發(fā)癥或并發(fā)癥得到明顯改善；d.自主呼吸能力已能負擔通氣的需要：在SIMV模式下輔助頻率＜6次/分，吸入氧濃度21%～35%時，能維持正常的血氣值；平靜自主呼吸時無胸腹矛盾運動，自主呼吸頻率＜25次/分。操作：患者自主呼吸有所恢復，即先給予間歇停機（一般在白天正常班停機，中午班和夜班繼續(xù)給予SIMV模式通氣）再逐漸增加停機時間直至完全撤機。據(jù)文獻報道[3]，銀環(huán)蛇咬傷患者呼吸肌麻痹不是一下子就可以恢復的，在恢復自主呼吸后仍可出現(xiàn)驟?，F(xiàn)象。故呼吸機撤離后更要密切觀察，同時呼吸機要隨時保持完好備用狀態(tài)。

2.2 盡快應用抗銀環(huán)蛇毒血清

抗銀環(huán)蛇毒血清是銀環(huán)蛇咬傷搶救的特效藥物[4]，其抗毒機制為：抗蛇毒血清能直接中和未對靶器官起毒效應的游離蛇毒抗原，使蛇毒失去毒性。因此，早期足量應用抗銀環(huán)蛇毒血清，能迅速中和蛇毒、挽救生命。使用方法：在使用前先按照藥物使用說明書進行過敏試驗，過敏試驗陽性者，遵醫(yī)囑行脫敏治療；過敏試驗陰性者，用抗銀環(huán)蛇毒血清10000U+0.9%NaCl 10mL靜脈注射，注射前常規(guī)靜脈注射或靜脈滴注地塞米松20mg+生理鹽水100mL防過敏反應，同時備好抗過敏、抗休克藥物及急救器材，一旦出現(xiàn)過敏癥狀及時處理。

2.3 其他護理

①早期處理：傷口盡快沖洗、清創(chuàng)，“一”切開后敷2片碾碎的季德勝蛇藥片；口服季德勝蛇藥每次10片，Q6h，首次20片；盡快注射破傷風抗毒素。②病情觀察：密切觀察生命體征，尤其注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、口唇及指甲顏色，有無胸悶、氣促、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)或皮膚潮紅、多汗等二氧化碳潴留體征。觀察意識、瞳孔的變化，記錄24h出入液體量。③基礎護理：定時翻身拍背，預防發(fā)生壓瘡及墜積性肺炎；保持大便通暢，做好留置尿管護理；加強口腔護理和眼部護理；留置胃管保持通暢，鼻飼時注意防止發(fā)生窒息意外。④心理護理：患者因呼吸肌麻痹不能說話，但神志清楚，聽覺存在，醫(yī)護人員要有意識地講一些能鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的話語，以增強其治療的信心。

3 討 論

3.1 隨時備用呼吸機

有許多報道銀環(huán)蛇毒等神經(jīng)毒為主的蛇傷患者，盡管早期使用抗蛇毒血清，終究都未能幸免發(fā)生急性呼吸衰竭[5]。本組病例2雖已在傷后4h內(nèi)注射了抗銀環(huán)蛇毒血清，但2h后仍出現(xiàn)呼吸衰竭，故應注意接診患者后若能確認是銀環(huán)蛇咬傷，即應準備氣管插管及備好呼吸機。

3.2 氣管插管指征

及早開放氣道建立人工通氣，縮短呼吸麻痹病程，加快呼吸功能的恢復。在患者出現(xiàn)眼瞼下垂、吞咽困難等前述癥狀的病程階段是開放氣道建立人工通氣輔助呼吸的指征[6]。本組病例2氣管插管時機掌握及時，故自主呼吸能力恢復較快較好，其他2例均已出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭后才插管上機，故早期恢復不理想。

3.3 拔氣管導管注意

①撤機后應保留氣管導管至少3h，并給予導管內(nèi)吸氧，觀察患者生命征平穩(wěn)，SpO2維持正常，才能拔除氣管導管。②拔管后注意觀察患者情況。本組病例3拔管后血氧進行性下降至35%，兩眼上翻，查兩肺有少量濕性羅音，考慮為置管時間長，氣管粘膜水腫，患者體力未恢復，無力咳痰，導致氣道阻塞性缺氧。立即予反復吸痰、扣背，使用呼吸興奮劑，并做好再次插管準備。經(jīng)搶救處理1h后病情好轉(zhuǎn)，SpO2漸回升至正常，患者安靜，未予插管。③為防止患者因吞咽功能未完全恢復而可能發(fā)生誤吸，撤機拔管后仍應保留胃管繼續(xù)鼻飼3d以上。

3.4 抗蛇毒血清的應用

①應用越早，療效越好。 一般來說，在被毒蛇咬傷后的4h內(nèi)應用抗銀環(huán)蛇毒血清進行治療的效果最佳，超過8h則療效較差[7]。本組病例2在傷后3小時40分即能注射抗銀環(huán)蛇毒血清，故療效較好，恢復最快；而病例1在傷后6.5h才能注射，相對療效較差，出現(xiàn)反復的呼吸衰竭，住院時間也多2d。②抗蛇毒血清的效價比較。血清分單價和多價二大類，如能確定毒蛇的類別和蛇毒的性質(zhì)，選用相應的單價抗蛇毒血清效果最好[8]。本組3例患者均能明確指認是銀環(huán)蛇咬傷，入院時的癥狀也與銀環(huán)蛇的神經(jīng)毒癥狀相符，故首選抗銀環(huán)蛇毒血清。病例1、病例2治療效果明顯，而病例3在當時遍尋不到抗銀環(huán)蛇毒血清的情況下，選用同科含交叉抗毒作用的抗眼鏡蛇毒血清，其臨床作用明顯不理想，該病例呼吸麻痹持續(xù)6d，第7天才有微弱自主呼吸，第9天才能脫離呼吸機，與抗眼鏡蛇毒血清不能有效地緩解銀環(huán)蛇毒不無關(guān)系。

4 結(jié) 論

基層醫(yī)院是搶救毒蛇咬傷的前沿陣地，而目前基層醫(yī)院抗蛇毒血清的儲備仍很不足。銀環(huán)蛇咬傷多發(fā)生在鄉(xiāng)村，由于其局部癥狀不明顯，早期多未引起重視，送到縣級醫(yī)院時往往已延誤最佳用藥時機，而若因縣級醫(yī)院缺少抗蛇毒血清再去尋找藥源或?qū)⒒颊咄霞夅t(yī)院轉(zhuǎn)送，更會延誤搶救，所以基層醫(yī)院應儲備足夠品種和數(shù)量的抗蛇毒血清。

另外，一般縣級醫(yī)院都配備有齊全的開放人工氣道用物及性能良好的機械通氣設備，但醫(yī)護人員應具備熟練的氣管插管技能和專業(yè)的呼吸機使用技術(shù)，才是成功搶救毒蛇咬傷呼吸衰竭的關(guān)鍵。

[1]覃公平.中國蛇毒學[M].南寧：廣西科學技術(shù)出版社,1995：710.

[2]陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1998：697.

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[4]張劍鋒,陸嘉,李其斌.機械通氣輔助抗蛇毒血清搶救銀環(huán)蛇咬傷致呼吸衰竭的臨床分析[J].蛇志,2006,18(4)：280.

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[7]羅學宏.救治毒蛇咬傷首選抗蛇毒血清[J].求醫(yī)問藥,2009(8)：55.

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