張艷春

（山東省壽光市孫家集醫(yī)院，山東 壽光 262729）

消化性潰瘍（peptic ulcer，PU）主要指胃潰瘍（gastic ulcer，GU）和十二指腸潰瘍（duodena ulcer，DU），因其發(fā)病與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱為消化性潰瘍。

1 消化性潰瘍的病因

該病的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其機(jī)制較為復(fù)雜，歸納起來大致有以下因素。

1.1 幽門螺旋桿菌感染

這種細(xì)菌的感染是引起慢性胃竇炎的主要病因，而慢性胃竇炎與消化性潰瘍密切相關(guān)，多數(shù)消化性潰瘍患者合并有慢性胃竇炎存在。在胃潰瘍中幽門螺旋桿菌的檢出率為70%～90%，在十二指腸潰病中幽門螺旋桿菌的檢出率高達(dá)95%～100%。所以，凡有幽門螺旋桿菌感染的潰瘍，均需抗菌藥物聯(lián)合治療，才可能根治。

1.2 濫用藥物

阿司匹林、消炎痛、保泰松及皮質(zhì)激素類藥物如強(qiáng)的松、地塞米松等都引發(fā)潰瘍病，其中以阿司匹林尤甚。

1.3 精神因素

情緒不良、精神緊張都可通過神經(jīng)系統(tǒng)增加胃酸的分泌，又影響胃腸道黏膜的血液營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，而引起潰瘍病。如臨床上經(jīng)常遇到一些青年在過度勞累、終日處于緊張狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)消化道潰瘍甚至出血。

1.4 飲食無規(guī)律

暴飲暴食或無規(guī)律飲食，都可影響胃消化功能，造成消化不良和營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良可削弱胃黏膜的屏障作用，導(dǎo)致潰瘍病的發(fā)生，并可影響?zhàn)つさ男迯?fù)。

1.5 吸煙

煙草中含有的尼古丁成分有損傷胃黏膜的作用，長(zhǎng)期吸煙還可使胃酸分泌過多；使膽汁返流進(jìn)入胃而破壞胃黏膜；抑制胰分泌HCO3-，中和胃酸的能力下降；并可造成黏膜中前列腺素含量降低，而前列腺素有保護(hù)胃腸道黏膜的作用。以上這些均說明吸煙是消化性潰瘍的一個(gè)重要致病因素。

1.6 飲酒

酒精可刺激胃酸分泌，對(duì)胃黏膜也有直接損傷作用。有飲酒嗜好同時(shí)又經(jīng)常吸煙或長(zhǎng)期服用阿司匹林等藥物者，更易發(fā)生潰瘍病。

1.7 遺傳、環(huán)境、氣候及其他慢性疾病的影響

2 消化性潰瘍的治療

消化性潰瘍的治療目的在于消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥，分一般治療和藥物治療。一般治療包括生活規(guī)律，避免勞累和緊張，定時(shí)進(jìn)餐、避免辛辣、戒煙慎酒等。這里重點(diǎn)討論藥物治療。

2.1 根除H.pylori

根除H.pylori可使大多數(shù)H.pylori相關(guān)性潰瘍患者完全達(dá)到治療目的。國(guó)際已對(duì)H.pylori相關(guān)性潰瘍的處理達(dá)成共識(shí)，即不論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)，不論活動(dòng)或靜止，不論有無并發(fā)癥史，均應(yīng)該抗H.pylori治療。

根除H.pylori多采用一種PPI加上克拉霉素、阿莫西林（或四環(huán)素）、甲硝唑（或替硝唑）和呋喃唑酮等抗生素中的兩種，組成三聯(lián)療法。克拉霉素250～500mg，bid；阿莫西林或四環(huán)素500～1000mg，bid；甲硝唑400mg，bid；呋喃唑酮100mg，bid。根除H.pylori的療程一般為7d?？捎肏-RA替代PPI，以降低費(fèi)用，但療效亦有所降低；雷尼替丁枸櫞酸鉍（RBC）兼有鉍劑和抗酸分泌劑的作用，可替代PPI初次治療失敗者，可用PPI、膠體次枸櫞酸鉍（240mg，bid）合并兩種抗生素組成的四聯(lián)療法。療程結(jié)束后，療效好而潰瘍面積又不很大時(shí)，單一抗H.pylori治療l～2周就可使活動(dòng)性潰瘍有效愈合。若根除H.pylori方案療效稍低、潰瘍面積較大、抗H.pylori治療結(jié)束時(shí)患者癥狀未緩解或近期有出血等并發(fā)癥史，應(yīng)考慮在抗H.pylori治療結(jié)束后繼續(xù)用抗酸分泌劑治療2～4周。

2.2 抗酸分泌

潰瘍的愈合特別是DU的愈合與抑酸強(qiáng)度和時(shí)間成正比，藥物治療中24h胃內(nèi)pH＞3總時(shí)間可預(yù)測(cè)潰瘍愈合率。堿性抗酸藥物（如氫氧化鋁、氫氧化鎂及其復(fù)方制劑）中和胃酸，對(duì)緩解潰瘍疼痛癥狀有一定效果，但愈合潰瘍的療效低。目前已很少單一應(yīng)用堿性抗酸劑來治療潰瘍，僅作為加強(qiáng)止痛的輔助治療。

常用的抗酸分泌藥物有H2-RAs和PPIs兩大類。后者作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶H+-K+-ATP酶，抑制胃酸分泌作用比H2-RAs更強(qiáng)，且作用持久。一般療程為DU治療4～6周，GU治療6～8周，潰瘍愈合率用H2-RAs為65%～85%，PPIs為80%～100%。

2.3 保護(hù)胃黏膜

2.3.1 硫糖鋁

抗?jié)冏饔玫臋C(jī)制主要與其黏附覆蓋在潰瘍面上阻止胃酸、胃蛋白酶侵襲潰瘍面和促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成等有關(guān)，其療效與H2-RAs相似，主要用于GU的治療。硫糖鋁不良作用小，便秘是其主要不良反應(yīng)。

2.3.2 膠體次枸櫞酸鉍

CBS除了具有與硫糖鋁類似的作用機(jī)制外，尚有較強(qiáng)的抗H.pylori作用，主要用于根除H.pylori聯(lián)合治療。短期服用CBS者除了舌發(fā)黑外，很少出現(xiàn)不良反應(yīng)；為避免鉍在體內(nèi)過量積蓄，不宜連續(xù)長(zhǎng)期服用。

2.3.3 米索前列醇

具有增加胃十二指腸黏膜黏液/碳酸氫鹽分泌、增加黏膜血流和一定的抑制胃酸分泌作用，主要用于NSAIDs相關(guān)性潰瘍的預(yù)防。腹瀉是其主要不良反應(yīng)，前列腺素可引起子宮收縮，孕婦忌服。

2.4 NSAIDs相關(guān)潰瘍的治療和預(yù)防

2.4.1 治療

單純NSAIDs相關(guān)性潰瘍停服NSAID后，可用常規(guī)抗?jié)兎桨高M(jìn)行治療。如不能停服NSAID，則應(yīng)選用PPI進(jìn)行治療，常規(guī)劑量的H2-RA效果不佳。

2.4.2 預(yù)防

當(dāng)病情需要繼續(xù)服用NSAIDs時(shí)，應(yīng)盡可能選用對(duì)胃腸道黏膜損害較小的藥物或新近在臨床上開始應(yīng)用的選擇性COX-2抑制劑。既往有消化性潰瘍病史或有嚴(yán)重疾病、高齡等因素對(duì)潰瘍及其并發(fā)癥不能承受者或同時(shí)應(yīng)用抗凝藥物、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物者，可預(yù)防性地同時(shí)服用抗?jié)兯帲缑姿髑傲写蓟騊PI，但常規(guī)劑量的H2-RA和硫糖鋁效果不佳。

2.5 難治性潰瘍的治療

首先須作臨床和內(nèi)鏡評(píng)估，證實(shí)潰瘍未愈，明確有無H.pylori感染、服用NSAIDs和胃泌素瘤的可能性，排除類似消化性潰瘍的惡性潰瘍及其他病因如克羅恩病等所致的良性潰瘍。明確原因者應(yīng)作相應(yīng)處理，如根除H.pylori、停服NSAIDs加倍劑量的PPI可使多數(shù)非H.pylori、非NSAIDs相關(guān)的難治性潰瘍愈合。對(duì)少數(shù)療效差者，可作胃內(nèi)24h pH檢測(cè)，如24h中半數(shù)以上時(shí)間的pH＜2，則需調(diào)整抗酸分泌治療藥物的劑量。

2.6 潰瘍復(fù)發(fā)的防治

消化性潰瘍是一慢性復(fù)發(fā)性疾病，約80%的潰瘍病治愈后在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)100%。如何避免復(fù)發(fā)是個(gè)尚未解決的問題。已經(jīng)認(rèn)識(shí)到吸煙、胃高分泌、長(zhǎng)期的病史和以前有過并發(fā)癥均可誘導(dǎo)復(fù)發(fā)。使用致潰瘍藥物、幽門螺桿菌感染是導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，臨床上對(duì)每一個(gè)消化性潰瘍患者要仔細(xì)分析病史和作有關(guān)檢查盡可能地消除或減少上述危險(xiǎn)因素。

3 消化性潰瘍治療的策略

對(duì)內(nèi)鏡或X線檢查診斷明確的DU或GU，首先要區(qū)分有無H.pylori感染。H.pylori陽性者應(yīng)首先抗H.pylori治療，必要時(shí)在抗H.pylori治療結(jié)束后再給與2～4周抗酸分泌治療。對(duì)H.pylori陰性的潰瘍包括NSAIDs相關(guān)性潰瘍，可按過去的常規(guī)治療，即服任何一種H2-RA或PPI，DU療程為4～6周，GU為6～8周。也可用胃黏膜保護(hù)劑替代抗酸分泌劑治療GU。至于是否進(jìn)行維持治療，應(yīng)根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)頻率、患者年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴(yán)重疾病、潰瘍并發(fā)癥史等危險(xiǎn)因素的有無，綜合考慮后決定。至于外科治療，由于內(nèi)科治療的進(jìn)展，目前僅限于極少數(shù)有并發(fā)癥者。手術(shù)適應(yīng)證為：①大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效；②急性穿孔；③瘢痕性幽門梗阻；④內(nèi)科治療無效的難治性潰瘍；⑤胃潰瘍疑有癌變。