陳力 胡娜 胡蕓

(湖北省廣水市第一人民醫(yī)院外2科 湖北廣水 432700)

腹部穿透傷臨床較常見,由于部分病例精確診斷較困難,常規(guī)行剖腹探查術(shù)有出現(xiàn)較高陰性率,常使醫(yī)生處于兩難境地。隨著對微創(chuàng)治療觀念的逐漸重視及腹腔鏡技術(shù)的逐步普及,有必要對腹部穿透傷的診治進(jìn)行探討。本文對我院2006年11月至2010年10月收治腹部穿透傷17例患者臨床資料進(jìn)行分析,其中11例行剖腹探查術(shù)腹2例行保守治療,4例行腹腔鏡探查術(shù),全部治愈?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例,男15例,女2例。年齡16～47歲。致傷原因:自傷2例,他傷15例。傷口1～4處。傷后入院時間:30min～3h,平均1.2h。3例傷口活動性出血,9例網(wǎng)膜或腸液外露(漏)。入院后行剖腹探查11例,保守治療2例,腹腔鏡探查4例。

1.2 方法

麻醉方式:8例連續(xù)硬膜外麻醉,7例氣管插管全麻。腹腔鏡探查2例縫合腹膜后,于臍上建立氣腹及觀察孔,2例直接利用傷口建立氣腹及觀察孔。剖腹探查組依術(shù)中所見相應(yīng)處理。

2 結(jié)果

腹腔鏡探查組:1例發(fā)現(xiàn)腸系膜血管破裂活動性出血,小腸多處穿孔,腹腔污染嚴(yán)重即中轉(zhuǎn)開腹。1例發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸漿肌層挫裂傷另建兩處操作孔,行完全腹腔鏡下手術(shù)。2例探查陰性縫合關(guān)腹。

剖腹探查組:行肝修補(bǔ)術(shù)1例,胃修補(bǔ)術(shù)1例,腸穿孔修補(bǔ)術(shù)2例,網(wǎng)膜腸系膜修補(bǔ)術(shù)1例,探查陰性6例。

17例均治愈出院。腹腔鏡探查術(shù)患者住院2～6d,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間20h。剖腹探查術(shù)患者住院時間4～17d,平均住院時間9.5d。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間24～72h,切口長度10～15cm。

3 討論

常規(guī)行剖腹探查術(shù)是治療腹部穿透傷的傳統(tǒng)做法,但是實際操作中會出現(xiàn)較高的陰性率。本組11例剖腹探查術(shù)有6例陰性。剖腹探查術(shù)雖可明確診斷,但是擴(kuò)大的切口加重?fù)p傷,同時增加腹腔腸管粘連的風(fēng)險,延長住院時間。

判斷腹部穿透傷是否合并有腹腔臟器損傷其實是治療的關(guān)鍵。過于積極的剖腹探查術(shù)導(dǎo)致陰性探查率升高固然不可取,但僅憑臨床經(jīng)驗單純行傷口的清創(chuàng)縫合或保守治療也會遺漏腹腔臟器損傷或延誤診治時機(jī),從而給患者生成不必要的傷害。以最小的代價得出明確診斷是每一位外科醫(yī)生義不容辭的責(zé)任。此時腹腔鏡的應(yīng)用就具有很高的診斷治療價值。

腹腔鏡最早就是一種診斷儀器,隨著腹腔鏡操作技巧的不斷成熟,微創(chuàng)觀念的普及,其應(yīng)有范圍及適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大。腹腔鏡探查安全微創(chuàng),對內(nèi)環(huán)境干擾小。很多損傷可以在完全腹腔鏡下得到治療。即使某些損傷無法在腹腔鏡下良好處理也可以及時中轉(zhuǎn)開腹,并指導(dǎo)剖腹手術(shù)切口及術(shù)式選擇。

但是腹腔鏡并不適用所有腹部穿透傷患者,對于出血迅猛的嚴(yán)重腹腔臟器損傷或大血管破裂患者,腹腔鏡無法像剖腹手術(shù)用手直接控制,因而難以迅速徹底止血。對于腹腔多發(fā)損傷或污染嚴(yán)重病例,由于觀察角度的局限,操作速度的限制,恐會出現(xiàn)處理不徹底,也應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。

總之,在腹部刀刺傷中,應(yīng)用腹腔鏡探查可以準(zhǔn)確及時評估創(chuàng)傷部位及程度,做出相應(yīng)處理,避免不必要的剖腹探查。對患者損傷小,恢復(fù)快,減少腹腔粘連,縮短住院時間,對腹部創(chuàng)傷領(lǐng)域的診斷治療提供了更好的選擇。因此在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和處理原則的前提下,腹腔鏡探查應(yīng)用于腹部創(chuàng)傷,安全、微創(chuàng),減少剖腹探查陰性率,值得推廣。