趙旭明

（吉林省大安市中醫(yī)院骨科，吉林 大安 131300）

對于老年股骨粗?。òù致￠g及粗隆下）骨折患者，如果采用保守治療，常導(dǎo)致骨不連、骨延遲愈合或畸形愈合等表現(xiàn)；同時(shí)，長期臥床還會引起壓瘡、肺部感染、尿路感染等多種并發(fā)癥的發(fā)生。所以，多采用手術(shù)治療的方法。臨床常用的髓外固定系統(tǒng)為動力髖螺釘（DHS），常用的髓內(nèi)固定系統(tǒng)是Gamma釘和股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）。隨著生物力學(xué)的不斷深入研究和新型固定材料的不斷改進(jìn)和問世，股骨粗隆間骨折的治療技術(shù)逐漸得到完善。大安市中醫(yī)院采用PFN治療37例股骨粗隆骨折患者，獲得較為滿意的療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2010年10月大安市中醫(yī)院骨科收治股骨粗隆骨折患者37例，其中男26例，女11例，年齡61～90歲，中位年齡72.5歲，均為閉合性骨折。骨折分型按Evans分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型7例，Ⅳ型10例。AO分類為A1型20例，A2型8例，A3型9例。受傷原因：跌傷4例，交通事故傷21例，砸傷、擊打傷等12例。

1.2 術(shù)前處理

術(shù)前行常規(guī)檢查，了解心臟、呼吸系統(tǒng)、腦組織、肝臟和腎臟等臟器的功能是否出現(xiàn)變化，行床頭牽引，術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.3 手術(shù)方法

患者全麻或硬膜外麻醉后，大安市中醫(yī)院骨科常規(guī)采取患者側(cè)臥（患側(cè)在上）在C型臂X線機(jī)透視手術(shù)床上，常規(guī)消毒、鋪無菌巾。在透視下對患肢立位牽引復(fù)位滿意后，起點(diǎn)為股骨大轉(zhuǎn)子上方5cm處，向遠(yuǎn)端做5cm直切口，用手指觸摸到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)外側(cè)0.5cm處為進(jìn)釘點(diǎn)，在此處用開孔器開孔，穿透皮質(zhì)后，將球形導(dǎo)針放入其中。擴(kuò)髓后，放入相應(yīng)大小的PFN，將其用手連接器插入髓腔。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視如位置滿意，即可安裝瞄準(zhǔn)器，注意保持適當(dāng)?shù)那皟A角，之后將加壓螺釘導(dǎo)針打入股骨頸內(nèi)。在正位X線片上，導(dǎo)針須在股骨距水平；側(cè)位X線片上，導(dǎo)針須位于股骨頭頸中部。鉆入加壓螺釘（螺釘釘尖須在股骨頭下0.7～1.0cm處），然后利用瞄準(zhǔn)器打入防轉(zhuǎn)螺釘，防旋螺釘?shù)倪M(jìn)釘深度以不超過拉力螺釘最近側(cè)的水平高度為準(zhǔn)，尤其要避免抗旋轉(zhuǎn)釘太長而向內(nèi)穿出股骨頭關(guān)節(jié)面或太短而切割股骨頸[1]。最后，在股骨遠(yuǎn)端打入平行鎖釘，擰上螺栓即可。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視無誤后，用0.9%的NaCl溶液1500mL沖洗切口，逐層關(guān)閉切口并放置一根負(fù)壓引流管，手術(shù)即完成。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染。如果患者的創(chuàng)傷或腫脹較重，給予甘露醇。術(shù)后第2天，患者即可在床上作CPM關(guān)節(jié)被動活動和股四頭肌主動收縮運(yùn)動鍛煉；術(shù)后1個(gè)月，患者可扶拐下地不負(fù)重活動。每月復(fù)查X線片1次，骨折臨床愈合后患肢可完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

2.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)秀：患側(cè)髖部不出現(xiàn)疼痛，功能正常，頸干角在120°以上，無外旋和內(nèi)翻短縮現(xiàn)象的出現(xiàn)。良好：患側(cè)髖部偶爾出現(xiàn)疼痛，功能基本正常，頸干角在100°～120°，下肢輕微外旋，內(nèi)翻短縮在1.0cm以下。有下列情況之一者為差，①出現(xiàn)繼發(fā)骨折；②髖部疼痛影響功能；③頸干角在100°以下，下肢外旋內(nèi)翻短縮在2.0cm以上。

2.2 治療效果

手術(shù)總時(shí)間在40min～2.5h，平均80min。手術(shù)切口長度在7.0～16.0cm，平均12.0cm。術(shù)中出血平均100mL。37例患者經(jīng)過8～20個(gè)月門診復(fù)查X線片，平均時(shí)間為10個(gè)月，均獲得骨性愈合。本組病例中，優(yōu)秀34例，良好2例，差1例，優(yōu)良率為97.3%。

3 討 論

股骨粗隆骨折是老年人常見病之一。由于老年人常伴有骨質(zhì)疏松，股骨粗隆骨折后常常損傷粗隆后部和股骨矩，如果治療不當(dāng)，會導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形的出現(xiàn)。同時(shí)，如患者長期臥床，還會引起壓瘡、肺部和尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生。資料顯示，非手術(shù)治療股骨粗隆骨折的病死率比手術(shù)治療要高4.5倍[2]。因此，在無嚴(yán)重手術(shù)禁忌證的情況下，應(yīng)早期行手術(shù)治療。采用DHS固定的方法，對穩(wěn)定的骨折患者具有較高的成功率，但對不穩(wěn)定的骨折卻有較高的失敗率[3]。其原因在于DHS為髓外固定方法，容易發(fā)生應(yīng)力集中，從而引起內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的壓縮，使骨折畸形愈合或引起股骨頭的切割造成鋼板或螺釘?shù)臄嗔选?/p>

與DHS不適用于反粗隆間骨折相比，PFN是一種損傷較小的髓內(nèi)固定系統(tǒng)[4]，其手術(shù)適應(yīng)證更為廣泛。與Gamma釘相比，PFN除了具有Gamma釘?shù)牧Ρ圯^短、彎矩較小、滑動加壓等優(yōu)勢外，由于增加了防旋螺釘，使股骨頸內(nèi)雙釘承載壓力，使骨折端的防旋、抗拉和抗壓能力得以加強(qiáng)。同時(shí)，PFN還具有操作較為簡便、創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少和固定較為牢固的優(yōu)點(diǎn)，有利于患者早期功能鍛煉。對老年股骨粗隆骨折患者來說，較為理想的固定系統(tǒng)是PFN。Gamma釘?shù)牟l(fā)癥主要有骨折斷端的骨組織吸收、拉力螺釘切出股骨頭以及主釘遠(yuǎn)端的股骨干出現(xiàn)骨折，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率可達(dá)10%。由于PFN的釘體較Gamma釘細(xì)長，較細(xì)的拉力螺釘和防旋螺釘有效的減輕了拉力螺釘對股骨頭的切出力和主釘遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中，增加了骨斷端的壓力，這可有效的降低上述Gamma釘主要并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)，由于主釘遠(yuǎn)端與遠(yuǎn)端鎖釘孔的距離較Gamma釘長，可以有效的防止內(nèi)固定后釘端在股骨中上段的應(yīng)力集中，防止釘端部位發(fā)生骨折并發(fā)癥。上述兩方面的特點(diǎn)，較好的克服了Gamma釘?shù)娜秉c(diǎn)。另外，較細(xì)的釘體不需要在髓腔內(nèi)廣泛擴(kuò)髓，降低了出血和脂肪栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，PFN內(nèi)固定技術(shù)具有明顯優(yōu)勢，是治療老年股骨粗隆部位骨折的理想方法之一。

[1] Boldin C,Seibert FJ,Frankhauser F,et al.The proximal femoral nail(PFN)-α minimal invasive treatment of unstable proximal fractures：a prospective study of 55 patients with a follow-up 15 months[J].Actaop Scand,2003,74(2)：53-58.

[2] 魯英,羅先正.203例股骨粗隆間骨折治療分析[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1991,6(1)：7-8.

[3] 許繼剛.股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析(附438例報(bào)告)[J].中華骨科雜志,1994,14(1)：1.

[4] 曾炳芳,張長青.創(chuàng)傷骨科新進(jìn)展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：540-656.