侯俊蓉

（湖南省張家界市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 張家界 427000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠30例的臨床分析

侯俊蓉

（湖南省張家界市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 張家界 427000）

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷與處理方法。方法回顧性分析2004年11月至2010年9月間在湖南省張家界市中醫(yī)醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠40例患者的臨床資料，并對(duì)其進(jìn)行整理和分析。結(jié)果在確診的40例患者均為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠者，采用的手術(shù)方法為子宮下段橫切口。40例中30例行藥物保守治療成功；5例在超聲或腔鏡監(jiān)視下行清宮術(shù)成功；3例出血量＞2000mL，合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）而行子宮全切術(shù)。40例均痊愈出院。結(jié)論剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠誤診率高，剖宮產(chǎn)史及超聲檢查可為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的診斷提供重要依據(jù)，氨甲蝶呤可有效減少清宮術(shù)中出血量，超聲或腔鏡監(jiān)視下行清宮術(shù)聯(lián)合藥物或手術(shù)治療是可選擇的安全有效的治療方法。

剖宮產(chǎn)術(shù)后；子宮瘢痕處妊娠

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠 （cesarean section pregnancy，CSP）是特指的是孕囊或胚胎組織由于著床后在上一次剖宮產(chǎn)子宮切口的瘢痕處位置，由于該處肌肉層各種組織增生以及組織變薄，導(dǎo)致胚胎剝離或孕囊致使切口破裂，從而形成難以控制的大出血，最終迫不得已實(shí)行全子宮切除[1]。CSP是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是一種罕見的產(chǎn)科異位妊娠現(xiàn)象。由于目前對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)程度有限，多數(shù)CSP被診斷為宮內(nèi)妊娠或造成難免流產(chǎn)，另外在其治療過程中多數(shù)采用行清宮術(shù)或人工流產(chǎn)術(shù)，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后產(chǎn)生陰道大出血[2]。尤其是近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增高，CSP的發(fā)生率出現(xiàn)不斷增加的趨勢[3]。因此早期預(yù)防、診斷、早期處理是降低CSP危害的重要步驟，本文對(duì)湖南省張家界市中醫(yī)醫(yī)院2004年11月至2010年9月收治的40例CSP患者資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

湖南省張家界市中醫(yī)醫(yī)院2004年11月至2010年9月共治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者40例，占張家界市中醫(yī)醫(yī)院同期終止妊娠的0.050%?；颊叩哪挲g26～40歲，平均年齡33歲。檢查后均為子宮下段的剖宮產(chǎn)，其中有8例為2次剖宮產(chǎn)史，而25例曾有人工流產(chǎn)史，其中6例有3次以上的流產(chǎn)史。接收治療的患者均處于停經(jīng)期，停經(jīng)時(shí)間大致在34～90d，平均60d，在40例患者中有24例患者在停經(jīng)后出現(xiàn)了不同程度的陰道出血情況，出血時(shí)間在2～21d。有11例患者在相關(guān)治療處理前沒有明顯異常，而2例由于情況危急行急診開腹術(shù)，其余患者依據(jù)剖宮產(chǎn)的病史，經(jīng)過輔助檢查和臨床的觀察基本診斷。在本分析資料的40例患者中32例（80%）最初都被誤診為人流術(shù)或?qū)m內(nèi)妊娠行藥流，8例（20%）初始即診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者主要的臨床表現(xiàn)為短暫停經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，而且血流量較少；有部分患者出現(xiàn)了流血量較多，類似月經(jīng)量的情況；只有少數(shù)患者出現(xiàn)了陰道大出血的情況。在40例確診的患者中，有20例患者出現(xiàn)了陰道少量流血；有12例患者出現(xiàn)陰道流血較多，且多于月經(jīng)量的情況；只有4例患者出現(xiàn)了陰道大出血的情況，有4例患者沒有明顯的陰道出血情況。在行刮宮術(shù)中出血的情況：患者均有不同程度的出血，而出血量較多，均超過了300mL，最多可達(dá)2000mL，所有患者必須經(jīng)輸血，方可行子宮切除術(shù)治療。常規(guī)的婦科檢查：子宮如孕期45～91d左右的大小，宮頸沒有畸形、變形，且宮頸腔內(nèi)存在。

1.3 常規(guī)輔助檢查

①陰道彩超的檢查或腹部彩超；②宮腔鏡檢查；③病理檢查。

1.4 治療方法

①患者采用常規(guī)保守藥物治療外加刮宮術(shù)，40例患者手術(shù)均獲成功。而在診斷為子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠后，積極給予患者藥物甲氨蝶呤15mg，肌內(nèi)注射4d，1次/d，用藥的同時(shí)可以配合抗感染和止血藥物的治療。經(jīng)過隨訪患者的血液β-HCG值都有所下降，已經(jīng)可以接近正常水平，手術(shù)在B超的監(jiān)護(hù)下方可進(jìn)行刮宮治療，患者的出血量均＜100mL。②腔鏡監(jiān)視或超聲下行先行清宮術(shù)再行刮宮術(shù)，本分析資料中有30例患者介入治療成功。在手術(shù)過程中由于患者因誤行人工流產(chǎn)導(dǎo)致大出血的有2例，有7例患者經(jīng)過超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠需急行超聲或腔鏡監(jiān)視下行清宮術(shù)，在雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注氨甲蝶呤35 mg，血止。隨訪患者血液β-HCG接近正常值。③手術(shù)治療3例，患者因?yàn)槿斯ち鳟a(chǎn)術(shù)而導(dǎo)致大出血，同時(shí)發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）癥狀，導(dǎo)致出血量已經(jīng)很超過2000mL，隨時(shí)危及著患者的生命，必須緊急的切除子宮以保證患者的生命的安全。

2 結(jié) 果

在本分析資料中有30例患者使用藥物保守治療獲得成功，有7例行超聲或腔鏡監(jiān)視下行清宮術(shù)成功，有3例患者出現(xiàn)陰道大出血，且出血量＞2000mL，同時(shí)伴有DIC，必須及時(shí)切除子宮。最終所有患者痊愈出院。

3 討 論

3.1 病因

該病的發(fā)病機(jī)制可能與生化因子的不良改變或局部解剖不當(dāng)有關(guān)，同時(shí)考慮到患者的自身原因，也有可能由于患者發(fā)育遲緩從而造成或降低子宮峽部著床及孕卵的過快游走。

3.2 臨床特點(diǎn)

在行剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者的臨床表現(xiàn)基本沒有太大的特異性，因此難以在早期做就出正確的診斷，由于在妊娠早期時(shí)臨床表現(xiàn)與自然流產(chǎn)的表現(xiàn)非常的相似，所以使得誤診，往往由于表現(xiàn)在短暫停經(jīng)后就會(huì)出現(xiàn)的陰道不規(guī)則出血現(xiàn)象來判斷，很容易被誤診為先兆性流產(chǎn)或不全流產(chǎn)等情況，僅有少數(shù)在停經(jīng)后沒有出現(xiàn)無陰道出血的情況，在本分析資料中就有4例患者陰道無出血。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠期，所以在刮宮術(shù)或自然流產(chǎn)時(shí)絨毛得不到完全的剝離，使得子宮下段肌纖維缺乏，從而導(dǎo)致肌肉不能自由有效的收縮，也使得血竇開放不能自行進(jìn)行控制，往往出血時(shí)不能自已，最終導(dǎo)致術(shù)后陰道大出血。子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠出現(xiàn)陰道流血者，應(yīng)與宮頸異位妊娠、不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病、功能失調(diào)性子宮出血、子宮肌瘤等鑒別開來?？梢愿鶕?jù)剖宮產(chǎn)史，常規(guī)的婦科檢查，患者的血β-HCG水平動(dòng)態(tài)變化情況，以及超聲，病理切片檢查以次鑒別[4]。

3.3 治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的方法

主要是以排出妊娠物為主，能夠保留患者的生育功能為目標(biāo)。經(jīng)過臨床的反復(fù)探索和研究，總結(jié)出以下方法可以在臨床中推廣使用：①藥物甲氨碟呤治療刮宮術(shù)，已經(jīng)取得了很好的效果；②子宮切除術(shù)：在對(duì)患者的治療過程中，只有藥物治療后行刮宮術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致不可控制的陰道大出血，才必須切除患者子宮，因此子宮切除術(shù)是挽救患者生命的有效方法之一；③在有些有條件的醫(yī)院可以積極的引進(jìn)子宮動(dòng)脈栓塞加刮宮術(shù)，此方法可以降低患者陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可以最大限度的保留患者的生育功能。在臨床治療上值得廣泛推廣。

[1]盧先艷,韓克,凌靜嫻.子宮下段瘢痕處早期妊娠的臨床診斷及治療分析[J].中國婦幼保健雜志,2007,22(6):4978-4980.

[2]吳紅.妊娠晚期瘢痕子宮破裂18例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2009,22(5):680-681.

[3]劉秋蘭,陳林軍.子宮瘢痕部位妊娠DSA介人治療3例[J]。.浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,9(9):1254-1255.

[4]高業(yè)武,王萍.子宮下段瘢痕處妊娠誤診致大出血2例報(bào)道[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2008,17(9):718.

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1671-8194（2011）03-0087-02