張繼鋒

（河南省鹿邑縣人民醫(yī)院，河南 周口 477200）

當(dāng)人體的肝化抵抗力減弱時(shí)，常常會(huì)并發(fā)細(xì)菌感染問題。而自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）則是最為常見癥狀，在肝硬化合并感染中含有的比例一般在6%～30%[1]，且癥狀表現(xiàn)形式極為復(fù)雜，給醫(yī)師的診斷、治療造成很大的難度。最危險(xiǎn)的則是該病的預(yù)后極差，很容易導(dǎo)致死亡?，F(xiàn)對(duì)2008年1月至2010年10月河南省鹿邑縣人民醫(yī)院收治的肝硬化腹水并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者39例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共計(jì)39例，均為2008年1月至2010年10月河南省鹿邑縣人民醫(yī)院收治的肝硬化腹水并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者，男31例，女8例，年齡35～71歲，平均（56.4±2.6）歲。其中肝炎后肝硬化22例，重癥肝炎5例，酒精性肝硬化3例，肝硬化合并肝癌6例，不明原兇肝硬化3例。臨床表現(xiàn)為：腹脹39例（100%），腹痛5例（12.82%），腹壓痛25例（64.10%），輕度反跳痛5例（12.82%），發(fā)熱17例（43.59%），腹瀉7例（17.95%），黑便7例（17.95%），腹水迅速增加伴肝功衰竭9例（23.08%）。所有患者腹水檢查白細(xì)胞＞0.5×109/L或多形核白細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)＞0.25×109/L。均排除繼發(fā)感染可能。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

外周血白細(xì)胞＞10.0×109/L8例（20.51%），正常范圍13例（33.33%），低于正常18例（46.15%）；腹水常規(guī)檢查：外觀混濁32例、清亮7例；實(shí)驗(yàn)陽性16例（41.03%），陰性6例（15.38%），弱陽性17例（43.59%）；腹水白細(xì)胞＞0.5×109/L 19例（48.72%），（0.2～0.5）× 109/L13例（33.33%），（0.1～0.2）×109/L7例（17.95%）。腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性7例（17.95%）。其中大腸埃希菌4例，腸球菌2例，銅綠假單胞菌2例。

1.3 治療方法

對(duì)患者的水鈉攝入加以限制，合理補(bǔ)充蛋白，采取保肝、支持、利尿等措施，然后實(shí)施相應(yīng)的抗感染措施。結(jié)合患者的具體情況采取左氧氟沙星0.2靜脈滴注；聯(lián)合運(yùn)用頭孢曲松或頭孢他啶3.0，靜脈滴注1次/d；也可采取派拉西林4.0，靜脈滴注2次/d，持續(xù)時(shí)間在12～15d，總療程需控制在15d內(nèi)。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)，腹水消退，感染控制；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，腹水基本消退，腹水常規(guī)白細(xì)胞及PMN均降低；無效或惡化：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

39例患者中，治愈19例（48.72%），好轉(zhuǎn)8例（20.51%），無效12例（30.77%），總有效率為69.23%（27/39）。無效的12例因上消化道出血5例，肝性腦病3例，肝腎綜合征3例，感染性休克1例均經(jīng)搶救無效逐病情惡化死亡。

3 討 論

誘發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的相關(guān)方面：①腸道菌群和腸道屏障異常，一般情況下，小腸內(nèi)具有少量的需氧革蘭陰性菌。在肝衰竭過程中，由此種特殊的細(xì)菌遷移造成小腸菌叢出現(xiàn)異常改變，由此擴(kuò)大了需氧革蘭陰性菌侵入血流的頻率而導(dǎo)致腸源性感染；②腹水液原有的調(diào)理功能減弱，這些會(huì)造成腹水喪失可對(duì)細(xì)菌的清理功效；③其他方面：有的病變能夠?qū)π∧c粘膜的通透性給予變化，通常有：出血性休克、敗血癥、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素等等，這些造成細(xì)菌轉(zhuǎn)移到腸系膜淋巴結(jié)[2]。而上消化道出血、腹瀉、腹腔穿刺術(shù)等操作不當(dāng)，也會(huì)引發(fā)感染而導(dǎo)致此病的形成。此病主要發(fā)生在重癥肝炎、肝硬化腹水等患者中，且病程越長的患者并發(fā)SBP情況更多。

臨床資料顯示，SBP患者的臨床癥狀存在很大的差異，但主要集中體現(xiàn)在畏寒、發(fā)熱、腹痛、腸嗚音變小等等。癥狀較輕的患者會(huì)存在腹部不適，以及腹水突然增長或腹脹，癥狀嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)低血壓和肝昏迷。此次研究中發(fā)現(xiàn)，9例腹水快速變多，占23.08%，很多患者的中毒癥狀無法辨清，早期癥狀經(jīng)常會(huì)和肝病癥狀混淆。并且由于大量腹水稀釋腹水中的白細(xì)胞數(shù)值均為正常值，繼發(fā)白細(xì)胞計(jì)數(shù)有時(shí)偏小，有時(shí)也在正常范圍內(nèi)，這些給SBP的診斷帶來的很大的難度。而遇到肝硬化失代償期患者，若出現(xiàn)了異常的發(fā)熱情況，發(fā)生腹部感覺不適，存在腹痛、腹瀉，腹水增多后運(yùn)用利尿劑無效的患者，這些都應(yīng)當(dāng)懷疑為SBP。如果能準(zhǔn)確斷定不是繼發(fā)性、結(jié)核性的腹膜炎，同時(shí)滿足以下3項(xiàng)的2項(xiàng)則能診斷：①腹痛、發(fā)熱、腹部壓痛、反跳痛；②腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性；③腹水常規(guī)檢查顯示急性炎癥性變化。此外，對(duì)于腹水檢查難以滿足以上標(biāo)準(zhǔn)的，則采取以下措施呈現(xiàn)陽性的也可判定為SBP：腹水細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)陽性，腹水ADA在6ku/L以上，并非結(jié)核及惡性腫瘤患者；腹水pH在7.3以下，血清腹水pH梯度在0.1以上；腹水乳酸鹽在0.63mmol/L以上，并非惡性腹水患者[3]。

當(dāng)患者被確診為SB之后，必須要根據(jù)具體情況采取治療方案。盡早采取針對(duì)性處理措施有利于患者的病情恢復(fù)，參照治療變化情況進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏選擇，未獲得準(zhǔn)確的培養(yǎng)結(jié)果之前需采取二聯(lián)或三聯(lián)，選擇種類時(shí)盡量采取對(duì)SBP常見的革蘭桿菌與球菌產(chǎn)生效果的抗生素，持續(xù)治療時(shí)間在2周以上。對(duì)一些基礎(chǔ)性疾病采取針對(duì)性的治療措施，確保肝功能的正常，以此防止接受創(chuàng)傷性檢查。而病情嚴(yán)重的患者，且對(duì)利尿劑不會(huì)出現(xiàn)敏感反應(yīng)的，腹水蛋白在l0g/L以下的則需采取預(yù)防性抗生素藥物，這樣才能從多個(gè)方面確?；颊叩闹委煱l(fā)揮理想效果。

[1]鐘南山.肝硬化·內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:449-456.

[2]劉先奎.肝硬化(失代償期)合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎23例臨床分析[J].中外健康文摘,2009,7(35):179-180.

[3]趙寧,李智偉.肝硬化合并感染及抗菌藥物治療的現(xiàn)狀研究[J].實(shí)用藥物與臨床,2008,5(11):266-269.