張繼鋒
(河南省鹿邑縣人民醫(yī)院,河南 周口 477200)
當(dāng)人體的肝化抵抗力減弱時(shí),常常會(huì)并發(fā)細(xì)菌感染問題。而自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)則是最為常見癥狀,在肝硬化合并感染中含有的比例一般在6%~30%[1],且癥狀表現(xiàn)形式極為復(fù)雜,給醫(yī)師的診斷、治療造成很大的難度。最危險(xiǎn)的則是該病的預(yù)后極差,很容易導(dǎo)致死亡?,F(xiàn)對(duì)2008年1月至2010年10月河南省鹿邑縣人民醫(yī)院收治的肝硬化腹水并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者39例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析并報(bào)道如下。
本組資料共計(jì)39例,均為2008年1月至2010年10月河南省鹿邑縣人民醫(yī)院收治的肝硬化腹水并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者,男31例,女8例,年齡35~71歲,平均(56.4±2.6)歲。其中肝炎后肝硬化22例,重癥肝炎5例,酒精性肝硬化3例,肝硬化合并肝癌6例,不明原兇肝硬化3例。臨床表現(xiàn)為:腹脹39例(100%),腹痛5例(12.82%),腹壓痛25例(64.10%),輕度反跳痛5例(12.82%),發(fā)熱17例(43.59%),腹瀉7例(17.95%),黑便7例(17.95%),腹水迅速增加伴肝功衰竭9例(23.08%)。所有患者腹水檢查白細(xì)胞>0.5×109/L或多形核白細(xì)胞(PMN)計(jì)數(shù)>0.25×109/L。均排除繼發(fā)感染可能。
外周血白細(xì)胞>10.0×109/L8例(20.51%),正常范圍13例(33.33%),低于正常18例(46.15%);腹水常規(guī)檢查:外觀混濁32例、清亮7例;實(shí)驗(yàn)陽性16例(41.03%),陰性6例(15.38%),弱陽性17例(43.59%);腹水白細(xì)胞>0.5×109/L 19例(48.72%),(0.2~0.5)× 109/L13例(33.33%),(0.1~0.2)×109/L7例(17.95%)。腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性7例(17.95%)。其中大腸埃希菌4例,腸球菌2例,銅綠假單胞菌2例。
對(duì)患者的水鈉攝入加以限制,合理補(bǔ)充蛋白,采取保肝、支持、利尿等措施,然后實(shí)施相應(yīng)的抗感染措施。結(jié)合患者的具體情況采取左氧氟沙星0.2靜脈滴注;聯(lián)合運(yùn)用頭孢曲松或頭孢他啶3.0,靜脈滴注1次/d;也可采取派拉西林4.0,靜脈滴注2次/d,持續(xù)時(shí)間在12~15d,總療程需控制在15d內(nèi)。
治愈:臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn),腹水消退,感染控制;好轉(zhuǎn):臨床癥狀好轉(zhuǎn),腹水基本消退,腹水常規(guī)白細(xì)胞及PMN均降低;無效或惡化:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。
39例患者中,治愈19例(48.72%),好轉(zhuǎn)8例(20.51%),無效12例(30.77%),總有效率為69.23%(27/39)。無效的12例因上消化道出血5例,肝性腦病3例,肝腎綜合征3例,感染性休克1例均經(jīng)搶救無效逐病情惡化死亡。
誘發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的相關(guān)方面:①腸道菌群和腸道屏障異常,一般情況下,小腸內(nèi)具有少量的需氧革蘭陰性菌。在肝衰竭過程中,由此種特殊的細(xì)菌遷移造成小腸菌叢出現(xiàn)異常改變,由此擴(kuò)大了需氧革蘭陰性菌侵入血流的頻率而導(dǎo)致腸源性感染;②腹水液原有的調(diào)理功能減弱,這些會(huì)造成腹水喪失可對(duì)細(xì)菌的清理功效;③其他方面:有的病變能夠?qū)π∧c粘膜的通透性給予變化,通常有:出血性休克、敗血癥、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素等等,這些造成細(xì)菌轉(zhuǎn)移到腸系膜淋巴結(jié)[2]。而上消化道出血、腹瀉、腹腔穿刺術(shù)等操作不當(dāng),也會(huì)引發(fā)感染而導(dǎo)致此病的形成。此病主要發(fā)生在重癥肝炎、肝硬化腹水等患者中,且病程越長的患者并發(fā)SBP情況更多。
臨床資料顯示,SBP患者的臨床癥狀存在很大的差異,但主要集中體現(xiàn)在畏寒、發(fā)熱、腹痛、腸嗚音變小等等。癥狀較輕的患者會(huì)存在腹部不適,以及腹水突然增長或腹脹,癥狀嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)低血壓和肝昏迷。此次研究中發(fā)現(xiàn),9例腹水快速變多,占23.08%,很多患者的中毒癥狀無法辨清,早期癥狀經(jīng)常會(huì)和肝病癥狀混淆。并且由于大量腹水稀釋腹水中的白細(xì)胞數(shù)值均為正常值,繼發(fā)白細(xì)胞計(jì)數(shù)有時(shí)偏小,有時(shí)也在正常范圍內(nèi),這些給SBP的診斷帶來的很大的難度。而遇到肝硬化失代償期患者,若出現(xiàn)了異常的發(fā)熱情況,發(fā)生腹部感覺不適,存在腹痛、腹瀉,腹水增多后運(yùn)用利尿劑無效的患者,這些都應(yīng)當(dāng)懷疑為SBP。如果能準(zhǔn)確斷定不是繼發(fā)性、結(jié)核性的腹膜炎,同時(shí)滿足以下3項(xiàng)的2項(xiàng)則能診斷:①腹痛、發(fā)熱、腹部壓痛、反跳痛;②腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性;③腹水常規(guī)檢查顯示急性炎癥性變化。此外,對(duì)于腹水檢查難以滿足以上標(biāo)準(zhǔn)的,則采取以下措施呈現(xiàn)陽性的也可判定為SBP:腹水細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)陽性,腹水ADA在6ku/L以上,并非結(jié)核及惡性腫瘤患者;腹水pH在7.3以下,血清腹水pH梯度在0.1以上;腹水乳酸鹽在0.63mmol/L以上,并非惡性腹水患者[3]。
當(dāng)患者被確診為SB之后,必須要根據(jù)具體情況采取治療方案。盡早采取針對(duì)性處理措施有利于患者的病情恢復(fù),參照治療變化情況進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏選擇,未獲得準(zhǔn)確的培養(yǎng)結(jié)果之前需采取二聯(lián)或三聯(lián),選擇種類時(shí)盡量采取對(duì)SBP常見的革蘭桿菌與球菌產(chǎn)生效果的抗生素,持續(xù)治療時(shí)間在2周以上。對(duì)一些基礎(chǔ)性疾病采取針對(duì)性的治療措施,確保肝功能的正常,以此防止接受創(chuàng)傷性檢查。而病情嚴(yán)重的患者,且對(duì)利尿劑不會(huì)出現(xiàn)敏感反應(yīng)的,腹水蛋白在l0g/L以下的則需采取預(yù)防性抗生素藥物,這樣才能從多個(gè)方面確?;颊叩闹委煱l(fā)揮理想效果。
[1]鐘南山.肝硬化·內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:449-456.
[2]劉先奎.肝硬化(失代償期)合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎23例臨床分析[J].中外健康文摘,2009,7(35):179-180.
[3]趙寧,李智偉.肝硬化合并感染及抗菌藥物治療的現(xiàn)狀研究[J].實(shí)用藥物與臨床,2008,5(11):266-269.