李 恩 崔丙周

鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450003

外科治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血56例分析

李 恩 崔丙周

鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450003

目的總結(jié)56例高血壓腦出血外科治療的經(jīng)驗(yàn),探討不同高血壓腦出血手術(shù)方式的選擇。方法回顧分析56例高血壓腦出血手術(shù)治療患者的臨床資料及隨訪結(jié)果。結(jié)果按日常生活活動(dòng)(activities of daily living,ADL)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：ADLⅠ級(jí)3例,ADLⅡ級(jí) 19例,ADLⅢ級(jí)15例,ADLⅣ級(jí) 3例,ADLⅤ級(jí)2例,死亡14例。結(jié)論對(duì)不同患者用合理的手術(shù)方式,可以明顯的降低病死率及致殘率,提高患者治愈率和生活質(zhì)量。

高血壓腦出血;手術(shù)方式

高血壓腦出血是高血壓病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,病發(fā)突然且致死、致殘率高,造成較大的社會(huì)負(fù)擔(dān)。本組病例選取我院神經(jīng)外科自2007-09～2010-03進(jìn)行的56例腦出血手術(shù)治療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男31例,女 25例;年齡42～78歲,平均63.2歲;入院時(shí)所有患者均有不同程度的意識(shí)障礙;入院時(shí)血壓210～ 150/90～ 120mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)13～15分(輕型)10例,9～12分(中型)35例,3～8分(重型)11例;根據(jù)多田公式計(jì)算出血量為26～66 m L,其中破入腦室4例;發(fā)病至手術(shù)時(shí)間均在4 h～2 d內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法 56例患者中出血量＞35 m L、重度昏迷或腦疝者采用超早期血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)治療17例;患者意識(shí)呈輕中度昏迷,生命體征相對(duì)穩(wěn)定者采用CT引導(dǎo)下采用微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)24例;出血量26～35 m L的深部血腫,病情較穩(wěn)定者,在CT引導(dǎo)下行立體定向微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)15例。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按ADL分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ級(jí)：獨(dú)立活動(dòng)無需幫助指導(dǎo);Ⅱ級(jí)：能活動(dòng)但需要指導(dǎo);Ⅲ級(jí)：需要具體指導(dǎo)幫助才能完成活動(dòng);Ⅳ級(jí)：無活動(dòng)能力需他人搬動(dòng)或操持代勞;Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)。其中Ⅰ～Ⅲ級(jí)為恢復(fù)良好。

2 結(jié)果

本組死亡14例,病死率25%,死亡原因?yàn)樵俪鲅?例,上消化道出血合并肺部感染3例,術(shù)后短期內(nèi)顱內(nèi)水腫導(dǎo)致腦疝死亡8例;存活 42例,存活率75%,術(shù)后均隨訪 1 a,其中Ⅰ～Ⅱ級(jí) 22例(39.29%),Ⅲ級(jí)15例(26.79%),Ⅳ～V級(jí)5例(8.93%)。兩種術(shù)式病死率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

高血壓腦出血是目前我國高致殘病之一,且在我國其發(fā)病率不斷升高,居我國三大死因疾病次位?；坠?jié)區(qū)是高血壓腦出血最常見部位,出血多由豆紋動(dòng)脈因栗粒狀微動(dòng)脈瘤破裂引起[1]。隨著神經(jīng)影像學(xué)的不斷發(fā)展和外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,高血壓腦出血手術(shù)指征逐漸放寬,手術(shù)方法多樣,療效遠(yuǎn)優(yōu)于內(nèi)科治療[2]。而大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,高血壓腦出血外科治療的目的是：(1)降低顱內(nèi)壓力,改善腦血流;(2)清除血腫,解除對(duì)周圍腦組織的壓迫,除去引起腦水腫和腦缺血的原因,減輕后遺癥;(3)解除急性梗阻性腦積水;(4)解除或防止威脅生命的腦疝[3]。既往多采用開顱血腫清除術(shù),必要時(shí)同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù),開顱手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是能在直視下徹底清除血腫,阻斷破裂血管再出血,去除骨瓣也有利于患者度過水腫難關(guān),但其缺點(diǎn)是損傷較大,病人有可能不能耐受手術(shù),在手術(shù)過程中可能會(huì)造成二次損傷,增加存活患者殘疾程度。術(shù)中大面積暴露腦組織和血管,可加重腦水腫[4],術(shù)后去骨瓣處腦組織由于沒有顱骨保護(hù),容易出現(xiàn)軟化再損傷等。而CT引導(dǎo)立體定向手術(shù)能及時(shí)清除病灶,減少術(shù)中及術(shù)后對(duì)腦組織損傷,多數(shù)患者能耐受手術(shù)等優(yōu)點(diǎn),隨著神經(jīng)外科技術(shù)的改進(jìn),神經(jīng)外科逐步向微創(chuàng)方向發(fā)展,CT引導(dǎo)下立體定向微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)將會(huì)得到更大的發(fā)展,不過其缺點(diǎn)是CT引導(dǎo)立體定向手術(shù)的手術(shù)準(zhǔn)備工作較繁瑣,在CT室與手術(shù)室之間搬運(yùn)麻煩,器械要求高,無法直視下快速清除血腫及止血等。通過對(duì)本56例病例分析,我們發(fā)現(xiàn)對(duì)出血量較大,腦組織受壓范圍大的及預(yù)計(jì)術(shù)后腦水腫范圍較廣泛者并可耐受開顱手術(shù)者,應(yīng)采用開顱血腫清除同時(shí)去骨瓣減壓,在血腫清除的同時(shí)能迅速且更大限度地降低顱內(nèi)壓,減少繼發(fā)性腦損傷。而出血量中等,中線結(jié)構(gòu)及腦室受壓偏移較輕、病后病情進(jìn)展緩慢、相對(duì)穩(wěn)定的患者,可行CT引導(dǎo)下立體定向微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)?？傊?對(duì)于手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)血腫量、總體病情、全身情況以及設(shè)備條件而決定。選擇合適的手術(shù)方式是降低病死率、提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵,可明顯提高患者治愈率和生活質(zhì)量。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2004：867-874.

[2]章翔.腦卒中診斷治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2002：129-134.

[3]劉承基.腦血管外科學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2000：328.

[4]李東升,李玉輝,雷國亮.高血壓腦出血大骨瓣開顱與微創(chuàng)鉆孔對(duì)比研究[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2006,11(6)：374-375.

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1673-5110(2011)07-0063-02

(收稿2011-01-29)