黃震洲，黃海波

(內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市中蒙醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010031)

黃海波主任醫(yī)師系第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，內(nèi)蒙古自治區(qū)名中醫(yī)，從事中醫(yī)生殖臨床工作30余年，醫(yī)德高尚，學(xué)驗俱豐。注重男女同治，故不但擅長男科，還精于婦科，在治療不孕癥方面造詣頗深。今有幸從師臨診，受益匪淺，列述黃老治療不孕癥疑難病驗案，以求深刻領(lǐng)悟老師治療不孕癥的思路及用藥特色。

1 輸卵管炎癥阻塞，雙角子宮不孕

王某某，女，30歲，初診時間2008年5月12日?；楹笤?0余天，流產(chǎn)后間斷性出血10余天，經(jīng)中醫(yī)治療血止。3年來多方求醫(yī)至今仍不孕。經(jīng)我院檢查:男方精液正常，婦科常規(guī)婦檢也未見異常?；颊咴V:流產(chǎn)后常少腹隱痛，月經(jīng)不調(diào)，有時提前或錯后，量少或淋漓不斷，色暗紅有血塊，腹涼作痛，帶多色黃有異味，有時帶中見少量暗紅色血，素腰困痛，膝軟乏力。經(jīng)B超結(jié)果顯示為雙角子宮，為能確診，經(jīng)子宮輸卵管碘油造影結(jié)果為雙角子宮、雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部完全阻塞。舌紅苔薄黃膩，脈細(xì)略數(shù)。證屬濕熱瘀阻，腎虛不孕。治則:清熱除濕、活血化瘀。處方:蒲公英30g，連翹 12g，敗醬草 30g，澤瀉 12g，赤芍 10g，茯苓 10g，薏苡仁 10g，皂刺 10g，丹參 30g，路路通 12g，三棱 10g，莪術(shù)12g。15劑，水煎保留灌腸。

二診:用藥后少腹隱痛明顯好轉(zhuǎn)，帶白無味，原方加焦杜仲12g，桑寄生10g，再灌腸治療15劑。經(jīng)期停藥，改為少腹逐瘀湯加味。方擬:炒干姜5g，赤芍9g，當(dāng)歸10g，炒五靈脂7g，生蒲黃9g，川芎6g，制沒藥5g，元胡7g，肉桂 9g，穿山甲 10，路路通 10g，益母草 10g，丹皮6g，水煎服。每月經(jīng)期連服4劑，早晚飯后各溫服100毫升。

三診:腹痛消失，經(jīng)期略有腹痛，血塊減少，經(jīng)量適中，但腰痛困乏無力仍末明顯好轉(zhuǎn)。采擬補腎虛、調(diào)沖任、通脈絡(luò)。處方:鹿茸5g(研末)，淫羊藿10g，枸杞子10g，續(xù)斷 10g，焦杜仲 12g，穿山甲 20g，赤芍 10g，丹參10g，路路通 12g，三棱 6g，莪術(shù) 6g，敗醬草 10g，甘草 6克，水煎保留灌腸。連用25劑。

四診:諸癥消失，精神佳，經(jīng)凈5天，輸卵管通液結(jié)果顯示:雙側(cè)輸卵管輕度通而不暢。效不更方再用25劑，經(jīng)期再用少腹逐瘀湯加味四劑治之，再連用2月后女方閉經(jīng)出現(xiàn)妊娠反應(yīng)，經(jīng)妊娠試驗呈陽性，次年剖腹產(chǎn)足月一健康女嬰。

按:本病例不孕證在臨床上少見，因患者雖屬雙側(cè)輸卵管阻塞，但阻塞部是從宮角開始阻塞，另屬畸形子宮。從臨床表現(xiàn)，辨證施治，證屬濕熱瘀阻，沖任虛損，腎虛不孕癥。故治療原則采用先清除濕熱之邪，佐以活血化瘀通經(jīng)絡(luò)瘀阻，方中重用蒲公英、連翹、敗醬草清熱解毒、散瘀排膿而止痛;澤瀉、茯苓、薏苡仁利水滲濕;皂刺、丹參、路路通、三棱、莪術(shù)、赤芍活血化瘀而通經(jīng)絡(luò)祛瘀阻。經(jīng)期用藥，黃老師以“瘀血不祛，新血不生，經(jīng)期應(yīng)溫經(jīng)活血而化瘀”為治療大法，多用少腹逐瘀湯加穿山甲15～30g，路路通10g治之，療效甚佳。臨床表現(xiàn)濕熱癥消之，再用補腎調(diào)沖任二脈，通經(jīng)脈而疏通輸卵管，藥用鹿茸、淫羊藿、枸杞、續(xù)斷、杜仲補腎陽、強筋骨;穿山甲、赤芍、丹參、路路通、三棱、莪術(shù)、活血化瘀，溫通經(jīng)脈且疏通輸卵管;敗醬草減量清熱消癰，散結(jié)排膿以制復(fù)發(fā);甘草調(diào)和諸藥。治療輸卵管梗阻運用中藥保留灌腸是老師貫用之法，使諸藥直達病所，藥到病除，輸卵管濕熱之邪除之，卵管經(jīng)脈通暢，精卵相合而獲受孕。

2 崩漏不孕(無排卵型功血)

趙某某，女，30歲，于2009年3月6日初診。結(jié)婚3年夫婦同居未避孕至今不孕。訴:婚前月經(jīng)基本正常，近2年因不孕，思慮過度，多治不效，精神抑郁，月經(jīng)周期紊亂，月經(jīng)出血量多，淋漓不斷，始終不凈，甚者拖延數(shù)周或數(shù)月，色暗紅，有血塊，有大血塊時少腹疼痛或脹痛;甚者伴有心慌頭暈有時出虛汗，納差，神疲無力，經(jīng)B超排除子宮肌瘤，卵巢囊腫，診刮病檢為“子宮內(nèi)膜增殖”，屬無排卵型功血，舌紫暗紅邊有瘀點，脈弦細(xì)。辨證:氣滯血瘀，脾腎兩虛，崩漏不孕。治則:溫經(jīng)化瘀止血，補腎健脾助孕。方藥:少腹逐瘀助孕湯(黃海波經(jīng)驗方)加減:全當(dāng)歸12g，川芎9g，炒五靈脂 10g，蒲黃炭 10g，元胡 9g，炒肉桂 6g，姜炭 6g，赤芍 9g，制沒藥 6g，焦杜仲 12g，桑寄生 9g，艾葉炭 6g，白術(shù)10g，益母草10g。水煎服，4劑，每日1劑。

3月11日二診:陰道出血明顯減少，上癥無改善，效不更方繼服6劑。

3月18日三診:血止，少腹疼痛消失，精神好轉(zhuǎn)。心慌頭暈，神疲出虛汗，納差，舌淡紅稍暗苔薄白，脈弦細(xì)無力。治法:溫經(jīng)補腎健脾助孕。方用:溫經(jīng)助孕湯(黃海波經(jīng)驗方)。處方:黃芪30g，當(dāng)歸15g，陳皮9g，人參5g(研)，炒白術(shù)9g，柴胡3g，升麻3g，吳茱萸10g，阿膠珠10g，丹皮9g，紫石英10g，肉桂6g，菟絲子10g，熟地黃10g，甘草6g。水煎，第日3次飯后溫服，連服15劑。

4月6日四診:上癥其本消失，自訴精神佳，食欲大增，上方去升麻，柴胡，紫石英改為30g，先煎，加枸杞子12g，繼服15劑，服藥過半月經(jīng)來潮，血色暗紅，量適中，有血塊，腹涼稍痛，再用少腹逐瘀助孕湯連服4劑，經(jīng)后繼服余方藥，囑中期B超觀測有無排卵，如卵泡直經(jīng)達16mm×16mm左右，隔日房事1次，至卵泡消失。如無排卵，按上方連服21劑。

7月8日五診:以后按上方加減，2月后月經(jīng)正常。今告知閉經(jīng)38天，妊娠試驗:(+)，后隨訪，足月順產(chǎn)一男嬰。

按:無排卵型功血而導(dǎo)致女性不孕，在臨床上較為常見。屬于中醫(yī)學(xué)“崩漏”范疇，其發(fā)病是腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸的嚴(yán)重紊亂而引起月經(jīng)不調(diào)，故導(dǎo)致不孕。診治本證，老師敎導(dǎo)，首先“引血歸經(jīng)”，原則按其“急則治其標(biāo)，緩則治其本”之法。本例案屬思慮過度而傷脾，《婦科玉尺》曰;“思慮傷脾，不能攝血，致令妄行?！本褚钟?，氣滯則血瘀，故月經(jīng)紊亂，案中表現(xiàn)經(jīng)量多，淋漓不斷伴有血塊、腹痛等癥，黃老常用少腹逐瘀湯加減治之，旨在“祛瘀生新”。經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診為無排卵型功血，因血止則安，故治其本，即經(jīng)本于腎，法應(yīng)溫經(jīng)補腎健脾助孕。以調(diào)整腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸，以達月經(jīng)調(diào)整規(guī)律，恢復(fù)正常排卵功能。

3 閉經(jīng)不孕

盧某某，女，28歲，于2009年4月6日初診。主訴:閉經(jīng)2年，結(jié)婚3年至今不孕。18歲初潮，平素半年或一年行經(jīng)1次，婦科常規(guī)檢查正常，BBT單相，B超監(jiān)測無卵泡，求醫(yī)多方均無效，平時帶下少，陰道干澀，少腹冷脹，性欲淡漠，腰疲困痛，舌淡苔薄白，脈沉弱。診斷:原發(fā)性閉經(jīng);排卵功能障礙;不孕癥。辨證:腎氣虧虛、宮寒不孕。治法:補腎益氣，暖宮養(yǎng)巢，促卵助孕。方藥:補腎養(yǎng)巢促卵湯 (黃海波經(jīng)驗方)。處方:焦杜仲12g，續(xù)斷 10g，肉蓯蓉 10g，枸杞子 10g，鹿茸5g，紫石英30g(研)，紫河車 20g，人參 10g(研)，川牛膝10g，菟絲子 10g，制香附 10g，淫羊藿 10g，肉桂6g，全當(dāng)歸 12g，川芎 6g，赤芍 9g，白芍 10g，粉丹皮 9g。每日1劑，連服20劑。并囑如感覺少腹或左或右單側(cè)有隱疼、脹痛并伴有白帶增多，其質(zhì)如蛋清時，即可B超監(jiān)測有無排卵。

4月27日二診:諸證改善，但月經(jīng)未來。舌淡紅，苔白，脈沉有力。守方繼續(xù)治療30天。

5月29日三診:諸證明顯改善，近幾天自覺少腹左側(cè)，有隱隱作疼感，白帶增多，陰道濕潤，有性欲感，按醫(yī)囑B超監(jiān)測，結(jié)果有排卵，右卵巢內(nèi)見有卵泡，直經(jīng)12mm×15mm，未見優(yōu)勢卵泡。此仍腎精充盈，氣血調(diào)和，相當(dāng)于經(jīng)間期“的候”之象。繼前方加減治療，上方去官桂、鹿茸，加鹿角膠12g，桃仁10g，藏紅花1g(另)，連服12劑，益陽補腎，強精活血，通絡(luò)助孕，以加強排卵之功。囑隔日監(jiān)測卵泡1次，直至排卵，并特別提醒卵泡發(fā)育直經(jīng)≥18mm時開始房事，隔日1次，連3次。

6月26日四診:近幾天晨起惡心甚者嘔吐，脈象滑而有力，妊娠試驗結(jié)果:陽性。囑忌房事，食清淡營養(yǎng)之品。隨訪足月生一女嬰，母女健康。

按;本例閉經(jīng)患者，屬于無排卵閉經(jīng)而不孕，辨證為腎氣虧虛，宮寒不孕。對其治療，黃老師并沒按古人“種子先調(diào)經(jīng)”的論點治之。而老師認(rèn)為:“月經(jīng)正常非排卵都正常，然排卵正常定能受孕”，此觀點來自臨床實踐中。正如《圣濟總錄》曰:“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也……腎氣虛寒，不能系胞，故令無子?！蹦I氣充盈是卵巢功能正常的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎主生殖，故腎與排卵功能有直接關(guān)系，腎氣虧虛，腎陽不足，不能化氣行水，寒濕侵襲胞宮，以致宮寒不孕。黃老師常采用補腎益氣暖宮，疏肝解郁促卵。自擬補腎養(yǎng)巢促卵湯加減治療。功在補益肝腎，暖宮疏肝，促卵種子。