李曉銳

吉林省安圖縣白河林業(yè)局醫(yī)院，吉林 安圖 133613

自發(fā)性食管破裂是少見的胸部急癥，發(fā)病快，病死率高，早期診斷后及時手術治療非常重要，但本病發(fā)病部位隱匿，臨床癥狀復雜多變，誤診極為普遍，現在就本院8例誤診病人分析如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組8例為本院1983年2月至1994年5月的住院及急診病人，男7例，女1例，年齡30－65歲，平均41歲，其中2例有潰瘍病病史，1例有慢性胃炎史，發(fā)病誘因:均有劇烈嘔吐史，其中6例為醉酒后嘔吐，1例為服用4片APC后劇烈嘔吐，死亡3例。

1.2 臨床表現:胸痛7例，腹痛4例，胸悶氣急6例，休克1例，左側液氣胸5例，右側液氣胸2例，雙側液氣胸1例，頸部皮下氣腫3例，上腹部腹肌緊張3例，壓痛、反跳痛明顯1例，血尿淀粉酶升高2例，心電圖Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯ST段下移超過0.05mv1例。

1.3 誤診情況及確診方法，誤診為自發(fā)性氣胸4例，急性胰腺炎2例，冠心病心絞痛1例，胃穿孔1例。其中24－48小時確診3例，＞48－72小時確診3例，第5天確診1例，第7天確診1例，其中6例經詳細詢問病史、查體、胸腔引流物檢查及口服碘油造影確診，2例做纖維食管鏡確診。

2 誤診分析

2.1 誤診為自發(fā)性氣胸分析:本組4例因嘔吐后突發(fā)胸痛，并有逐漸加重的胸悶氣急癥狀來就診，查體明顯氣胸體征，擬診自發(fā)性氣胸，經胸穿抽氣后緩解。其中2例第2天出現明顯胸腔積液，低位穿刺引流物中出現食物殘渣，才診斷為自發(fā)性食管破裂;1例在出現胸腔積液后第3天穿刺引流時發(fā)現少量可疑植物纖維素樣物質，經口服碘油造影確診為自發(fā)性食管破裂;另1例在第3天查體發(fā)現皮下氣腫，行纖維食管鏡檢查確診本病。該4例病人發(fā)病前均有劇烈嘔吐，并有氣胸體征，應考慮到臨床少見但常危及生命的自發(fā)性食管破裂的可能，可行低位胸腔穿刺，并注意引流液成分;另外，4例病人均出現了液氣胸這一診斷自發(fā)性食管破裂的重要依據，且無呼吸系統(tǒng)疾患史，應想到自發(fā)性食管破裂的可能。由于對本病缺乏認識，對癥狀體征的發(fā)生發(fā)展沒有正確的分析，而使自發(fā)性氣胸這一常見多發(fā)病局限了思維，導致誤診。

2.2 誤診為急性胰腺炎分析:2例病人嘔吐后出現劇烈上腹痛，并伴有血尿淀粉酶升高，沒有詳細的查體即作出了急性胰腺炎的診斷，忽略了先嘔吐后腹痛的這一與腹部內科疾患鑒別的要點，從而沒能細致的胸部查體，以致漏掉了頸部皮下氣腫、液氣胸等重要體征，乃至出現了明顯的胸腔積液，引流物中有食物殘渣，方考慮到食管穿孔、急性食管胸膜瘺的存在。手術證實2例病人為食管下段破裂。2.3誤診為冠心病心絞痛分析:1例病人嘔吐后突發(fā)胸痛、胸悶、大汗，心電圖有Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯ST段下移大于0.05mv，含化硝酸甘油無緩解，擬診冠心病心絞痛給于處理，沒有做全面的分析，沒有考慮到心外疾患也能引起心電圖的相應變化。有研究發(fā)現，食管與心臟有共同的神經支配，一定程度的胃酸可刺激食管體部神經肌肉，反射性引起冠脈痙攣發(fā)生心絞痛。由于只注重了心源性因素，乃至第3天發(fā)現液氣胸體征，胸透發(fā)現縱膈氣腫才考慮該病，口服碘油造影出現造影外溢確診。

2.4 誤診為潰瘍病穿孔分析:1例病人劇烈嘔吐后出現上腹痛并放射至胸部。查體顯示，上腹部腹肌緊張，壓痛急反跳痛明顯。結合潰瘍病病史，擬診為消化性潰瘍并穿孔觀察治療，病人出現逐漸加重的呼吸困難，查體發(fā)現頸部皮下氣腫及左側液氣胸體征，方考慮本病，經纖維食管鏡檢查確診。由于對本病發(fā)病特點及主要臨床征象缺乏認識，沒能及時的給以確診。

3 討論

自發(fā)性食管破裂多位于食管下段，多出現胸腹兩組癥狀，誤診率高。突出的癥狀是胸部及上腹部疼痛，主要是胃酸強烈刺激胸膜所致，由于中段食管位于右側胸膜下，下段食管位于左側胸膜下，故多數在發(fā)病時破入胸腔，造成食道胸膜瘺，液氣胸成為診斷本病的重要依據，典型病人可出現頸部皮下氣腫、上腹壓痛、呼吸急促等三聯征。因此，對有上述征象者，應及時做X線及纖維食管鏡等特異性檢查，以便早期診斷。關于早期診斷的幾點體會:1、對本病的發(fā)病過程及臨床表現要有充分的認識;2、采集病史及查體要詳細，以免漏掉重要的線索;3、對有惡心嘔吐后出現的胸腹痛及呼吸困難者要想到本病的可能。