張玉東 柏風(fēng)華 曹新華 李紅艷

寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院靈武中心醫(yī)院，寧夏 靈武 751410

慢性骨髓炎是一種難治性疾病，手術(shù)治療方法很多，每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)及各自的適應(yīng)證。自2006年1月至2009年4月，我院采用反復(fù)多次清創(chuàng)骨水泥珠鏈置入治療慢性骨髓炎10例，均取得優(yōu)良效果，現(xiàn)將手術(shù)配合護(hù)理要點(diǎn)介紹如下。

1 臨床資料

本組10例，男8例，女2例，年齡21～72歲，平均(40.2±2.6)歲。其中:開放性骨折感染6例，內(nèi)固定術(shù)后感染4例;股骨下段l例，脛骨上段3例，脛骨中段2例，脛骨下段2例，足部趾骨2例;病程最短9個(gè)月，最長12年;伴有竇道6例，均采用反復(fù)清創(chuàng)骨水泥珠鏈置入的方法，術(shù)后均取得滿意的療效。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 慢性骨健炎患者多因病程長，感染難以控制，肉體上承受較大痛苦，精神刺激嚴(yán)重，產(chǎn)生焦慮、恐懼、壓抑、悲觀、消極等不良心理反應(yīng)，因此，巡回護(hù)士術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)主動(dòng)向患者做自我介紹，了解患者的心理活動(dòng)，針對患者提出的疑問做好解釋，消除患者對手術(shù)的疑慮，緩解緊張情緒緒［1］。

2.1.2 環(huán)境準(zhǔn)備 感染手術(shù)間術(shù)前做好消毒工作，除一般設(shè)施及急救物品外，盡最使用一次性醫(yī)療物品。

2.1.3 物品器械 準(zhǔn)備除骨科基本器械外，另準(zhǔn)備彎盤或治療碗、骨水泥 (40 g/包)、敏感抗生素 (根據(jù)藥敏結(jié)果選擇)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士配合 術(shù)前30min調(diào)好手術(shù)間的溫度及濕度，巡回護(hù)士在手術(shù)室門口與病區(qū)護(hù)士交接班，核對無誤后送入手術(shù)間。向患者說明麻醉及手術(shù)的配合，減輕患者緊張、焦慮情緒。為患者建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉。麻醉成功后，患者取平臥位，認(rèn)真檢查氣囊止血帶是否漏氣，綁扎好氣囊止血帶，術(shù)中確保其安全有效。擺好體位后將負(fù)極板貼于肌肉豐滿處，使之接觸的面積盡可能大，避免使用電刀時(shí)灼傷患者。嚴(yán)格按無菌操作規(guī)程，提供術(shù)中需要的抗生素、骨水泥等。密切觀察患者病情，如出現(xiàn)意識(shí)障礙、進(jìn)行性血氧分壓下降等癥狀、體征等，應(yīng)立即報(bào)告麻醉師，并保證充分吸氧，嚴(yán)格控制手術(shù)人員的進(jìn)出，杜絕術(shù)中醫(yī)源性污染。

2.2.2 器械護(hù)士配合 術(shù)中應(yīng)備2套器械。清創(chuàng)前器械與清創(chuàng)后器械分別放置，清創(chuàng)后使用的器械用無菌單包好，術(shù)中準(zhǔn)確傳遞刀、血管鉗，游離組織，骨膜剝離器分離骨膜，遞電鉆在骨皮質(zhì)上鉆一小孔開窗，骨刀鑿開進(jìn)入髓腔。徹底清創(chuàng)，包括硬化骨、壞死骨及纖維化缺血組織的廣泛切除，直至骨面及軟組織滲血良好為止。所有切下的病變組織裝入一次性滅菌潔凈袋內(nèi)，最好分別放置，按醫(yī)囑送病理、需氧和厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。生理鹽水反復(fù)沖洗，手術(shù)區(qū)更換或加鋪無菌單，手術(shù)醫(yī)師和器械護(hù)士更換無菌手術(shù)衣、滅菌手套。用干紗布及紗布墊按壓傷口，緩慢放止血帶，待止血帶反應(yīng)完全消失后，上止血鉗或電刀止血。同時(shí)，器械護(hù)士協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行抗生素骨水泥珠鏈的制作，制備骨水泥珠鏈，第1次用慶大或萬古骨水泥珠鏈，將骨水泥1小袋 (40g)與相應(yīng)的抗生素粉劑混合 (萬古4.0g，萬迅4.0 g，泰能4.0 g，頭孢唑林6.0 g，托布3.6 g)，加入骨水泥溶液攪拌，濃度到能捏住即可，將骨水泥團(tuán)成0.8 cm大小球狀，用10號絲線3股編成小辮，每隔1 cm打1個(gè)結(jié)，將小球粘在相隔1 cm的結(jié)上制成珠鏈。術(shù)區(qū)用含桿菌肽的生理鹽水沖洗9 L后將骨水泥珠鏈置入，填入已清創(chuàng)的病灶腔內(nèi)，盡量填滿、填實(shí)，一直填至盲端，不留腔隙，護(hù)士清點(diǎn)器械、縫針、紗布無誤后，一期嚴(yán)密縫合創(chuàng)口，留1～2枚珠鏈在皮膚外面，以利引流，結(jié)束手術(shù)。術(shù)畢，一次性物品、手套裝入紅色醫(yī)用垃圾袋雙扎密封，送焚燒。器械常規(guī)浸泡清洗，高壓滅菌。手術(shù)間按特殊感染處理。術(shù)后1周再次清創(chuàng)，根據(jù)第1次手術(shù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素骨水泥珠鏈置入，同時(shí)再次送病檢，根據(jù)藥敏結(jié)果和病人一般情況有可能第3次清創(chuàng)，如有骨缺損不穩(wěn)使用外固定架，術(shù)后3周～3個(gè)月如有明顯骨缺損或無骨痂形成行自體松質(zhì)骨植骨術(shù)。同時(shí)抗生素用夠6周，靜脈2周后改為口服4周，定期復(fù)查c反應(yīng)蛋白、血沉、血常規(guī)。

3 討論

反復(fù)多次清創(chuàng)骨水泥珠鏈置入治療慢性骨髓炎的原理是在局部持續(xù)釋放超過最小抑菌濃度的抗生素，藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示局部能達(dá)到的抗生素濃度比全身應(yīng)用抗生素達(dá)到的濃度高200倍，因此這一方法具有局部抗生素濃度高而血漿中濃度和全身毒性較低的優(yōu)點(diǎn)，使用抗生素骨水泥珠鏈可以用作進(jìn)一步植骨手術(shù)的填充劑［2］，為徹底清創(chuàng)后植骨創(chuàng)造了條件。雖然局部藥物濃度極高，但是用藥總量及進(jìn)入血液循環(huán)的藥量明顯少于全身用藥，因而不會(huì)對重要臟器產(chǎn)生毒副作用。同時(shí)，由于藥物能直接作用于病變部位，不需要血液的攜帶作用，因此治療效果不受病變局部缺血的影響，并且藥物持續(xù)作用的時(shí)間長，濃度高，藥物可在局部高濃度維持2～30個(gè)月，持續(xù)發(fā)揮殺菌作用［3］。

慢性骨髓炎病變時(shí)間長，多有竇道、流膿，對患者的心理和生理打擊大，長期不規(guī)則治療，使治療費(fèi)用大，治療效果差。利用抗生素珠鏈置入治療，時(shí)間短，療效好，是治療慢性骨髓炎的良好選擇。因該手術(shù)屬感染手術(shù)，故術(shù)中護(hù)理必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，器械、巡回護(hù)士精神高度集中，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師密切配合。

［1］解忠麗，牟秀芳，張榮珍，等．整體護(hù)理在手術(shù)室的實(shí)施與體會(huì)［J］．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(6):64－65．

［2］ s．terry canale，campbell’ s operative orthopaedics，the tenth edition［M］．濟(jì)南，山東科學(xué)技術(shù)出版社:2005，635．

［3］龐家省，楊英年，吳祖俊，等．抗生素植入物治療慢性骨髓炎［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(1):97．