趙利剛 高志國(guó)

吉林省安圖縣白河林業(yè)局醫(yī)院，吉林 安圖 133613

妊娠晚期合并心衰，病情危重，處理不當(dāng)將危及母嬰生命。因此，術(shù)前積極控制心衰，在心衰適當(dāng)控制的基礎(chǔ)上，及時(shí)剖宮產(chǎn)取胎終止妊娠，以挽救母嬰生命。近期我院遇到了書(shū)例合并心衰剖宮產(chǎn)病人的麻醉，現(xiàn)將我們的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道簡(jiǎn)述如下。

1 妊娠循環(huán)生理

妊娠期間血容量明顯增加。由于血漿容量的增加甚于紅細(xì)胞容積的增加，產(chǎn)生相對(duì)的稀釋性貧血。每博量增加25%，使心排血量增加50%。分娩過(guò)程中由于充血子宮收縮使300～500ml血液進(jìn)入產(chǎn)婦循環(huán)，有效循環(huán)容量進(jìn)一步增加。心排血量在產(chǎn)后最初階段達(dá)到峰值，可超出產(chǎn)前值80%～100%。妊娠子宮可造成腹主動(dòng)脈及下腔靜脈梗阻，尤其在仰臥位時(shí)。

2 妊娠期心衰的病因

引起妊娠婦女心衰的原因有妊娠前的病理因素和妊娠本身對(duì)肌體的影響，風(fēng)心病，先心病，圍產(chǎn)期心肌病，妊高征以及肺心病等是常見(jiàn)的原因。

3 妊娠合并心衰的表現(xiàn)和特點(diǎn)

所有患者除具有心悸、咳喘、呼吸困難等一般心衰患者的癥狀外，還具有病情變化迅速，呼吸困難癥狀較重的特點(diǎn)。由于巨大子宮的壓迫時(shí)膈肌高位，功能殘氣量減少，加上耗氧量顯著增加，導(dǎo)致患者低氧血癥嚴(yán)重，紫紺明顯。

4 術(shù)前心衰的糾治

術(shù)前均應(yīng)在循環(huán)內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)的抗心衰治療，采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)心肌等措施，使心衰癥狀得到一定程度的緩解。為保證母體的安全，短時(shí)間內(nèi)不準(zhǔn)備行剖宮產(chǎn)的話，也可以使用鎮(zhèn)靜藥。

5 麻醉方法的選擇

多數(shù)麻醉醫(yī)師首選硬膜外麻醉。硬膜外麻醉后良好的鎮(zhèn)痛效果和麻醉區(qū)域交感神經(jīng)阻滯后的血管擴(kuò)張作用能有效地減輕心臟負(fù)荷而改善心臟功能。另外，也可采用腰－硬聯(lián)合阻滯麻醉，但腰麻用藥量應(yīng)少一些，以防止劇烈的循環(huán)動(dòng)力學(xué)變化。有硬膜外穿刺禁忌者可采用局麻加淺全麻的復(fù)合麻醉方法。

6 麻醉手術(shù)中的管理

6.1 麻醉淺給予足量西地蘭，以改善心臟機(jī)械性效率與增加心排出量的同時(shí)，適當(dāng)降低心率。

6.2 常規(guī)面罩供氧。因氧治療是心衰治療中非常重要的措施之一，能提高動(dòng)脈血氧分壓和動(dòng)脈血氧飽和度，增加氧的運(yùn)輸能力。

6.3 妊娠合并心衰患者由于平臥能使肺部血容量較直立時(shí)增加 (可多至500ml)，而端坐時(shí)身體上部血容量可部分地轉(zhuǎn)移至腹腔內(nèi)臟及下肢，因而減輕了肺循環(huán)的充血情況。正常人平臥其肺活量平均只降低5%，而端坐呼吸病人平臥時(shí)，其肺活量平均降低25%。端坐呼吸患者平臥時(shí)肺活量的顯著降低，表示平臥位使原有肺充血和肺僵硬加重。再加上臨產(chǎn)孕婦巨大的子宮，使橫膈明顯抬高，平臥位可使橫膈進(jìn)一步抬高，影響膈的呼吸運(yùn)動(dòng)，從而加重呼吸困難。因此，重癥心衰孕婦均呈端坐呼吸無(wú)法平臥，在此情況下，麻醉操作應(yīng)順應(yīng)孕婦情況在坐位或頭高腳低位下進(jìn)行，不強(qiáng)求孕婦平臥。嚴(yán)重心衰病人手術(shù)時(shí)的體位也應(yīng)采用頭高腳低位，必要時(shí)同時(shí)讓孕婦呈半臥位，以避免巨大子宮對(duì)膈肌的影響。

6.4 硬膜外麻醉要求效果確切，鎮(zhèn)痛完善，以避免因鎮(zhèn)痛不全而引起心率增快、血壓增高等一系列增加心臟負(fù)擔(dān)的不良反應(yīng)。麻醉平面控制在T8－T10。硬膜外麻醉給藥從小劑量開(kāi)始，觀察孕婦反應(yīng)，掌握最小有效劑量。這類(lèi)孕婦對(duì)硬膜外麻醉較為敏感，藥量?jī)H為同齡婦女的3/4即能取得滿意的組織范圍。這主要是因?yàn)槿焉镒訉m壓迫了下腔靜脈，椎管內(nèi)靜脈叢怒張，而使硬膜外間隙變窄，有利于麻醉藥擴(kuò)散。

6.5 麻醉藥中避免加用腎上腺素，因腎上腺素能顯著加快孕婦及胎兒心率，同時(shí)使子宮血管收縮，影響子宮及胎盤(pán)血供的作用。

6.6 適當(dāng)補(bǔ)液，以防硬膜外麻醉等候阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張、循環(huán)血量減少所致低血壓，但同時(shí)要注意控制補(bǔ)液速度。

6.7 胎兒取出后用敷布條勒緊腹部，以防腹壓突然降低而引起顯著的血液動(dòng)力學(xué)改變。

6.8 胎兒取出后1小時(shí)內(nèi)靜脈回心血量突增，心輸出量可增加37%。

因此胎兒取出后即經(jīng)靜脈給呋塞米利尿，以減少循環(huán)血量，保護(hù)心臟功能。避免靜脈使用縮宮素，可容忍一定量的失血。術(shù)后可經(jīng)硬膜外PCA鎮(zhèn)痛，以減輕術(shù)后疼痛所致的應(yīng)激反應(yīng)。