程薇薇

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院老年科、國家中醫(yī)藥管理局全家老年病醫(yī)療中心，北京 100091）

尿毒癥是指急性或慢性腎功能不全發(fā)展到嚴重階段時，由于代謝物蓄積和水、電解質及酸堿平衡紊亂以致內分泌功能失調而引起機體出現的一系列身體中毒癥狀稱之為尿毒癥。現代醫(yī)學認為，尿毒癥是腎功能喪失后機體內部生化過程紊亂而產生的一系列復雜的綜合征，它不是一個獨立的疾病，故稱之為腎功能衰竭綜合癥也稱為腎衰。

筆者跟隨周文泉教授近20年，在臨床上發(fā)現尿毒癥患者經周師采用溫腎健脾、行氣化水法治療4－6個月，臨床癥狀和實驗室檢查可見明顯改善，堅持治療病情穩(wěn)定，能夠正常完成學業(yè)和工作。現將1例使用溫腎健脾、行水化氣法為主治療尿毒癥的病例報道如下。

姚某，男，1969出生，國家干部，因反復發(fā)作性腰肢浮腫6年，加重1月，于1995年6月15日到西苑醫(yī)院老年病中心初診?；颊叱誓蚨景Y面容，面色晦暗，眼瞼浮腫，精神萎靡，表情痛苦；心悸氣短，畏寒肢冷，腰痛且尿少浮腫；納呆腹脹，惡心嘔吐。眠欠安，入睡難為著；大便日3－4次，不成形，小便短少（日排量約500ml）。舌質黯淡，苔白膩，脈沉細；血壓 160/110mmHg，心率 84次/min；患者于 1989年春感冒后出現高熱伴咽痛，體溫 39.2℃，就診于其校衛(wèi)生室，擬診斷為“急性上感”并肌注青霉素80U 2/d，治療1周后停止治療。1月后無明顯誘因，出現頭暈、腰痛、晨起眼瞼浮腫伴小便短少，無尿頻、尿急、尿痛。當地醫(yī)院尿檢發(fā)現，尿紅細胞++，顆粒管型++++，鏡下尿檢發(fā)現80％的紅細胞為畸形，血壓 178/106 mmHg。在當地醫(yī)院住院對癥治療病情緩解后出院。1990年初又因外感后腰痛乏力加重伴尿量減少、雙下肢浮腫而被轉至某醫(yī)科大學附屬醫(yī)院就治。間斷治療4月余，自覺癥狀基本改善出院。隨后反復出現眼瞼及雙下肢浮腫，常因勞累或頻發(fā)感冒而病情呈進行性加重。

主訴：頭暈伴面目浮腫、腰痛，四肢繼而皆全身浮腫?，F病史：自1990年5月又因淋雨受涼后，病情急劇加重，出現嚴重少尿，有時日量不足500ml。同時還出現劇烈頭痛、厭食、腹脹、眩暈、惡心嘔吐，嘔吐物為胃容物，可見肌酐、尿素氮、等相關指標改變，白蛋白明顯降低，擬診斷為慢性腎炎、腎功能衰竭。在當地住院對癥治療24d，病情仍不能控制且身體每況愈下，并出現貧血、四肢麻木伴皮膚瘙癢、干燥無汗、精神萎靡、倦怠畏寒等癥狀。為進一步明確診斷被急送來京，門診擬診斷為尿毒癥晚期?？滔掳Y：面色晦暗，精神萎靡，惡寒肢冷，尿少浮腫，納呆腹脹，惡心嘔吐，心悸氣短；納呆，入睡難，大便不成形，小便短少；舌質黯淡，舌苔膩，脈沉細。實驗室指征示高度水腫，大量蛋白尿及管型，高脂血癥、低蛋白血癥、高血壓、貧血、氮質血癥。中醫(yī)診斷為水腫兼腎衰敗、濁陰內盛，西醫(yī)診斷為慢性腎小球腎炎、尿毒癥晚期。

周教授診查患者擬以補虛扶正祛邪、標本兼治為則，溫腎健脾、化氣行水為法，方選實脾飲合生脈散化裁：茯苓皮 30g，茯苓塊 30g，炒白術 12g，木瓜 12g，木香 6g，大腹皮 15g，草豆寇 12g，炙附片 12g，厚樸 12g，干姜10g，炙甘草10g?；眉铀幬叮狐h參 30g，麥冬15g，五味子 6g，丹參 30g，川牛膝 15g，懷牛膝 15g，菟絲15g，豬苓10g等。諸藥加水500ml泡30min后煮沸，改小火30min取汁入杯待用。二煎加水400ml，取汁與一煎混合，每日1劑分2次口服。

方析：虛寒陰水、胸腹?jié)q滿即為本方的主證，故方藥中的干姜溫補脾陽，助脾運化水濕；附子溫腎暖脾，助氣化以行水，共為君藥；白術燥脾利濕；茯苓健脾滲濕，使水濕從尿代謝而去；木瓜芳香醒脾化濕，共為臣藥；大腹皮下氣寬中，行水消腫；木香、厚樸行氣散滿，使其氣行則水運；草豆蔻燥濕健脾，溫中散寒，共助調補脾胃，助脾運化為佐藥。甘草調和諸藥且補脾氣為使藥，合生脈散治以傷陰、體倦多汗、心悸脈虛之證。方選實脾飲合生脈散化裁共助溫腎健脾、化氣行水之功。囑其臥床休息，低脂低鹽膳食；注意保暖，避風寒，防外邪，注意每天血壓變化。尿毒癥晚期對腎臟的損傷極大，要考慮腎功能指標的改變，如尿素、二氧化碳結合率和腎小球、腎小管組織病變及過度貧血對腎功能的影響。二診：患者因上感后咳嗽、心悸、發(fā)熱，體溫 37.9℃，血壓 176/124mmHg，辨證屬脾腎兩虛陽不足。治宜益脾氣、滋補腎陰，忌大熱和大寒之藥，方選麻黃連翹赤小豆湯化裁，3劑水煎服。三診見患者熱退納差乏味，調整治則方藥，以和胃健脾、滋陰補腎為法則，方選四君子湯、二至丸、大補陰丸化裁。四君子湯是補氣的基本方，脾胃氣虛為其主證，脾失健運易生濕邪，為其兼癥。方中黨參大補脾胃之氣，為君藥；白術助君藥燥濕健脾，為臣藥；茯苓淡滲利濕使小便排出，則脾不為濕邪所困，為佐藥；炙甘草甘溫益氣，可調和諸藥，為使藥；配以二至丸補肝腎陰虛，以治腰酸腿軟。配以大補陰丸補肝腎陰虛，治虛火上炎、潮熱盜汗，諸藥共奏群功。同時密切監(jiān)測鉀和鈣電解質的變化以及血糖血壓的數值。四診患者精神明顯好轉，經辨證論治咳嗽、心悸較前好轉，足部發(fā)冷漸輕，可見雙下肢浮腫和不安腿癥狀。納食好，日飲食量為4至6兩；眠漸安，大便漸成形，尿短少改善明顯；舌質黯淡，苔黃膩，脈沉細，為脾腎陽虛之證。宜標本兼治，以溫腎健脾、行氣利水為法，方選生脈散、四君子湯合實脾飲加味化裁，使感冒緩解。再調治則，健脾溫腎，化濕利水養(yǎng)心。五診患者諸證明顯改善，但餐后還有惡心、腹脹及頭暈、雙手欠溫等癥狀；納好，眠漸安，大便每日1次成形，小便24h 1100ml；舌質紅，苔薄黃膩，脈滑。血壓 138/90mmHg，心電圖大致正常。擬以健脾利尿為則，以溫陽補腎為法，方選實脾飲合香砂六子君湯化裁，病情相對穩(wěn)定后繼續(xù)服藥1月后復診。

病例分析：尿毒癥其發(fā)病多為年輕男性，其起病輕，病情緩慢遷延。而該患者初發(fā)時治療不夠到位，病未痊愈，故造成病程長達6年之久且反復發(fā)作，致腎病尿毒癥晚期，其病勢發(fā)展呈進行性加重，病位累及心肺脾腎臟器，辨證論治屬脾腎陽虛、濕濁阻滯之證。治療中要注意肺脾腎，頭面腫與肺相關，宜宣散；下肢腫與脾腎相關，需健脾利水不忘通利結合。

治療前患者面色晦暗、精神萎靡、心悸氣短、惡寒肢冷、貧血等。實驗室指標示左心房擴大，心包少量積液，房室間瓣膜關閉不全，可見少量反流伴心悸氣短。腎超聲提示慢性彌漫性病變，腹腔積液少量，且有高度水腫和大量蛋白尿等，血壓160/110 mmHg。納呆腹脹，惡心嘔吐，入睡難；大便每日3～4次不成形，小便短少；舌質黯淡，舌苔膩，脈沉細。治療后精神好，諸證明顯改善。自覺餐后有惡心腹脹，偶有頭暈，雙手欠溫。血壓138/89mmHg，心電圖大致正常；納好，眠漸安，大便每日1次成形，小便24h為1100ml。舌質紅，苔薄黃膩，脈滑。本病以補虛扶正祛邪、標本兼治為則，溫腎健脾、化氣行水為法。治療中注意固守脾腎、保胃水，脾腎陽虛要攻補兼施、滋腎養(yǎng)陰。肺為水之上源，小便少，水運行之功失運，脾運輸，腎開合，肺脾腎三臟失調，導致心由肺向脾轉腎，治宜宣肺健脾利濕，酌加活血化瘀通絡藥。

鑒別診斷：本證應與膨脹相鑒別。膨脹是以腹部漲大如鼓而定名，其特征為腹部漲大且膨隆，皮色蒼黃，腹筋暴露，一般頭面不浮腫，水腫為水液泛濫于肌膚，主要表現頭面，肢體甚至腹背浮腫，按之留痕凹陷，大多無腹水出現。

本例患者由于反復感受外邪、遷延日久則導致臟腑功能失調。今因喘咳失宣，不能通調水道，則水濕留聚，致使腎之氣化；腎氣虛衰，不能助脾通調水道而制水；脾虛不運，不能滋養(yǎng)于先天；而致水濕內停過盛，故水腫愈甚。正如《景岳全書》曰：“其標在肺，其制在脾，其本在腎”；《醫(yī)門法律》曰：“真極尤重之腎。”脾腎兩虛，濕水邪泛之濫于肌膚，故周身浮腫；水濕內盛，久則傷陽，則腎陽漸虛，腎陽衰微，陰盛于下，故見腰繼而及周身漸甚；水氣上凌心肺，故心悸氣短，腎陽虛衰，膀胱氣化不利，小便量少；腎陽不足，不能溫煦肢體，故惡寒肢冷，面色灰黯無華；脾虛健運失常，故腹脹納呆，舌質黯絳，苔白膩，脈沉細。擬為脾腎衰微、濁陰內盛之證。

按語：綜觀其病例，病位在腎，與心肺脾關系密切，病性為本虛而標實。本虛為肺脾腎三臟虛衰，陰陽氣血俱虧損；標實則為濕濁內盛。首診惡寒肢冷，尿少水腫，辨證為水濕內停，但以脾腎兩虛為本。急則治標，以上實脾飲化裁，行虛寒陰水，淡滲利水行氣消腫，并加生脈飲化裁，以加強益心氣，補心血助氣行血運之效治標為主，健脾益腎為本。二診見患者上感風寒伴咳嗽心悸等，擬脾腎同治，并忌大熱和大寒之藥。加通補兼實，偏陰虛陽虛，益心之功，助健脾益腎之本。方選麻黃連翹赤小豆湯化裁之麻黃6g，連翹 15g，赤小豆 20g，桑白皮 10g，杏仁 10g，生姜6g，大棗6g等，以益脾氣、滋補腎陰。三診、四診病勢日趨好轉，五診見患者諸證明顯改善。餐后仍有惡心、腹脹、頭暈、雙手欠溫。納好，眠漸安。大便每日1次成形，小便24h為1100ml；舌質紅，苔薄黃膩，脈滑；血壓138/90 mmHg，心電圖大致正常。復選實脾飲合香砂六子君湯化裁：黨參30g，茯苓塊30g，炒白術 12g，大腹皮 15g，炙附片 12g，草豆寇12g，香附6g，牛膝15g等，擬助健脾利尿之功，固以溫陽補腎之本。本病由于病程反復，以致邪氣久，精氣漸亦，終致積虛成損。其病勢從肺氣不顧到脾虛化源告竭，直至腎精虧耗、陰陽俱虛，從而導致整個機體氣化功能衰憊，正虛邪實之證候。雖經中醫(yī)辨證施治而臨床明顯緩解，但要考慮愈后尚完善，仍有諸多誘因復發(fā)的可能。

中醫(yī)認為，腎病尿毒癥是由先天不足或勞累過度，或久病未治、誤治引起臟腑氣血、陰陽不足，尤其是脾腎虧虛。腎虛則失封藏，精氣外泄，下注于膀胱則出現大量蛋白尿；脾虛則致精微物質生化無源，加之腎虛外泄，則可致機體精氣甚虧，故而出現低蛋白血癥。脾虛水濕運化失司，腎虛氣化不利，水濕內停，泛濫于肌膚則為水腫；脾腎俱虛損及肝臟，而使肝陰虛則肝陽上亢，見臨床血壓升高。病變過程中，以肝、脾、腎功能失調為重，致陰陽氣血不足為本病之本。水濕、濕熱、痰瘀阻滯為本病之標，從而表現出虛中夾實的復雜病理過程。因正氣虛弱，易復感外邪而加重病情，臨床見反復感冒，形成惡性循環(huán)，正氣愈虛，邪氣愈盛，濕濁諸邪愈甚，致病情遷延難愈為本病案例發(fā)病特點。

綜上所述，溫腎健脾、化氣行水法是治療腎病尿毒癥安全有效的治療方法，而在治療過程中注意營養(yǎng)配餐、勞逸適度、堅持治療，也是取得滿意效果的關鍵所在。