張立山，戴雁彥，王彥敏

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

田氏，男性，64歲，湖南湘西自治州人，2009年11月30日因反復(fù)喘憋6年就診。2003年出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液并反復(fù)發(fā)作，于湖南湘西州醫(yī)院反復(fù)抽胸水，診斷為頑固性胸水，抗結(jié)核及口服利尿治療效果不佳。2009年3月23日來(lái)北京協(xié)和醫(yī)院查胸部，CT結(jié)果為雙肺多發(fā)肺動(dòng)脈狹窄、擴(kuò)張及閉塞，慢性肺栓塞后遺改變不除外，左上肺、下肺靜脈狹窄，雙肺多發(fā)肺大泡，雙上肺多發(fā)索條結(jié)節(jié)影，右下肺背段片影，升主動(dòng)脈擴(kuò)張，心包積液、雙側(cè)胸腔積液，左下肺壓縮性肺不張，雙側(cè)葉間胸膜增厚。在協(xié)和醫(yī)院住院診治未明確診斷，給予服利尿藥（速尿20mg，qd，氨苯喋啶 50mg，bid），同時(shí)間斷抽水，初始每 2月抽水2次，漸至每10d就需抽水1次，否則胸悶難忍。來(lái)診時(shí)形體消瘦，面色黑，口干，大便正常，別無(wú)明顯不適，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弦。診斷為懸飲（飲停胸脅），治宜肅肺利水、降氣化痰。方藥：川椒目10g，栝樓皮 12g，陳皮 10g，清半夏 10g，葶藶子 30g，桑白皮 20g，蘇子 10g，白蒺藜 10g，茯苓 12g，丹參12g，皂角刺3g，三棱5g，生姜3片。7劑水煎服，每日1劑，早晚分2次服用。

二診：12月10日。復(fù)診時(shí)自覺(jué)胸水增速較前減慢，既往10d需抽水，否則胸悶憋氣，來(lái)診以來(lái)無(wú)憋氣，大便可，夜間口干，夜尿4次，舌淡紅苔根部薄膩，脈細(xì)弦，前方加白芥子6g。7劑水煎服，每日1劑，早晚分2次服用。三診：12月17日。距上次抽水已經(jīng)20多日，自覺(jué)無(wú)明顯胸悶，大便可，口干減，舌淡苔膩，脈沉細(xì)弦，前方繼續(xù)服用。7劑水煎服，每日1劑，早晚分2次服用。四診：12月24日。距離上次抽水已經(jīng)29d，無(wú)胸悶，口干減，舌淡紅苔薄膩，脈沉細(xì)弦。前方加大棗10g，4劑水煎服，每日1劑，早晚分2次服用。五診：12月28日?？诟蓽p輕，無(wú)胸悶，B超：左側(cè)第7到9肋間可見(jiàn)液性暗區(qū)，最深處9.8cm，距體表2.0cm，右側(cè)第8到9肋間液性暗區(qū)，最深處6.3cm，距體表2.0cm。大便正常，食納一般，舌脈如前，于北京胸科醫(yī)院左側(cè)胸腔抽胸水750ml，11月30日方加大棗10g、黨參 6g、大腹皮10g。7劑水煎服，每日1劑，早晚分2次服用。

之后病人春節(jié)回老家，在當(dāng)?shù)貓?jiān)持服用湯藥和利尿劑，一直未抽胸水，胸水逐漸吸收，5月2日起停服利尿劑20多天，尿量正常。5月11日在湘西州人民醫(yī)院復(fù)查B超：雙側(cè)胸腔可見(jiàn)積液暗區(qū)，較大深度約68mm（左側(cè)肋膈角及膈上，寬約48mm）、12mm（右側(cè)肋膈角處），提示雙側(cè)胸腔少量積液，左側(cè)稍多。患者訴5月24日自服醋泡大蒜3d后尿量減少，胸水少量增長(zhǎng)，繼按照原量服用利尿劑及中藥湯劑后，胸水減少。2010年9月29日在湘西州人民醫(yī)院查胸部，CT提示雙側(cè)胸腔積液基本吸收消失。B超提示左側(cè)第9～10肋間肋膈角處可探及不規(guī)則液性暗區(qū)，深約34mm，見(jiàn)細(xì)弱光點(diǎn)及纖維光帶，呈網(wǎng)狀分布。右側(cè)胸腔未探及明顯液性暗區(qū)，左側(cè)胸腔積液（少量）并纖維素形成。

按語(yǔ)：患者高年，胸腔積液反復(fù)發(fā)作6年之久，一直沒(méi)有很好解決，診斷不清，西醫(yī)缺乏有效手段，只能采用口服利尿劑及間斷抽水緩解癥狀，且效果越來(lái)越差，從最初2個(gè)月抽水1次到來(lái)診前每隔10d就需抽胸水，患者十分痛苦。胸腔積液屬中醫(yī)懸飲范疇，依據(jù)患者胸悶憋氣為主的癥狀表現(xiàn)，當(dāng)屬于飲停胸脅?；颊咚麩o(wú)不適，惟見(jiàn)胸悶憋氣，水飲停留胸脅高位，概由于肺脾失職，脾失健運(yùn)，肺失清肅，無(wú)以通調(diào)水道，水液不能下輸膀胱，故聚而為飲。治療懸飲之飲停胸脅證中醫(yī)內(nèi)科教材多選擇張仲景《金匱要略》之十棗湯［1］，但十棗湯中大戟、甘遂、芫花峻烈有大毒，峻下逐水，需邪實(shí)而正盛之人方宜，不可輕試。該患者年高且患病經(jīng)年，竣下逐水思非穩(wěn)妥，因處以藥力和緩之椒目栝樓湯。

椒目栝樓湯是清代名醫(yī)費(fèi)伯雄的名方，費(fèi)氏其醫(yī)學(xué)思想以“醇正”、“和緩”為特色，用藥以輕靈見(jiàn)長(zhǎng)。他將痰飲分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲、留飲、伏飲，稱此類疾病如“江河回薄之處，穢莝積聚，水通日隘，橫流旁溢”，治療“必順其性因其勢(shì)而利導(dǎo)之”［2］。椒目栝樓湯出自費(fèi)氏《醫(yī)醇勝意》，原書中寫到治療“懸飲者，水流脅下，咳吐引痛。脅乃肝膽之位，水氣在脅，則肝氣拂逆，而肺金清肅之令不能下行，故咳而引痛也，椒目栝樓湯主之”。方中有椒目、栝樓、橘皮、半夏、葶藶子、蘇子、桑白皮、白蒺藜、茯苓、生姜。此方以瀉肺利水為主，方中椒目、葶藶子、桑白皮肅肺利水，蘇子、栝樓、半夏、橘紅降氣化痰，茯苓健脾滲利水濕，因飲邪停留于脅下，影響肝氣之條達(dá)，故用白蒺藜疏肝理氣，生姜和胃散飲。由于久病入絡(luò)，故加丹參、三棱、皂角刺以活血通絡(luò)，與他藥合用，共奏活血利水之功。藥即取效后，加白芥子加強(qiáng)溫化痰飲之力，行皮里膜外之痰。大棗、黨參崇土制水，大腹皮行氣利水，藥證相合，故積年之胸水得以逐漸吸收。

［1］田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：106.

［2］費(fèi)伯雄.醫(yī)醇勝意［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：86.