黎文武 李建生 蔡玉明

（廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510500）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是股骨頸基底部至小粗隆水平以上部位的骨折，好發(fā)于老年人，多與骨質(zhì)疏松有關(guān)。隨著社會的老齡化，該骨折的發(fā)生率有逐年上升的趨勢[1,2]。廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院2007年5月至2009年10月應(yīng)用解剖型鎖定鋼板對股骨轉(zhuǎn)子間骨折進行治療，取到了比較滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者68例，其中有22例男患者，46例女患者，所有的患者的年齡35～79歲，平均60歲，其中55周歲以上的有56例，55歲以下12例，中老年群體占到總數(shù)的82%左右。這些患者的致傷原因有41例是摔倒，10例是高處墜落，17例是車禍損傷。這些患者按照治療的金標(biāo)準(zhǔn)來判斷，股骨轉(zhuǎn)子間骨折按Tronzo- Evans分類，Ⅰ型8例，Ⅱ25例，Ⅲ型29例，Ⅴ型6例，均為閉合性骨折。

1.2 治療方法

術(shù)前給本組68例患者做常規(guī)骨牽引制動，并作術(shù)前的相關(guān)檢查，對于內(nèi)科合并癥如高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等請內(nèi)科醫(yī)師會診，給予相關(guān)治療；確認(rèn)無手術(shù)禁忌證后，于傷后2～10d（平均5.2d）手術(shù)。

手術(shù)方法：手術(shù)采用持續(xù)硬膜外麻醉或腰麻進行麻醉?；颊呷⊙雠P位置，仰臥于骨科牽引手術(shù)床上固定，患側(cè)臂部墊一薄枕。取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，縱向切開闊筋膜張肌、髂脛束、股外側(cè)肌，顯露大粗隆外側(cè)及部分前方和股骨上段外側(cè)，暴露骨折部，了解骨折移位情況，設(shè)計復(fù)位固定的程序。作縱向牽引恢復(fù)頸干角關(guān)系的同時注意旋轉(zhuǎn)方向和骨折塊間復(fù)位的關(guān)系，可用克氏針臨時固定，爭取達到解剖復(fù)位后置入鎖定鋼板內(nèi)固定。術(shù)中要盡量減少軟組織剝離。為了減少對內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)血運的破壞，不從內(nèi)側(cè)和后側(cè)剝離骨膜，小粗隆用骨鉤提拉行間接復(fù)位后用拉力螺釘固定。如果小粗隆較粉碎、內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)無法恢復(fù)者，則常規(guī)行同側(cè)髂骨取骨內(nèi)側(cè)植骨。鎖定螺釘應(yīng)盡量爭取一次成功，反復(fù)進出調(diào)整方向和角度易造成螺釘松動。最后沖洗傷口，放置負(fù)壓引流，逐層縫合后敷料包扎。手術(shù)時間為50～100min，平均60min，出血量100～300mL。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后不做外固定，患肢稍抬高，應(yīng)用抗凝藥物5～7d，常規(guī)給予負(fù)壓引流，24～72h后拔除引流管。鼓勵患者經(jīng)常坐起，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。7d 后行CPM 鍛煉，2周后行髖、膝關(guān)節(jié)自主功能鍛煉，允許做平面的外展活動，但是禁止內(nèi)收活動。根據(jù)隨訪X 線片結(jié)果決定何時負(fù)重。

2 結(jié) 果

治療結(jié)果顯示，在隨訪9～24個月，平均11個月，68例患者術(shù)后傷口愈合良好，骨折全部愈合，平均愈合時間為6個月。根據(jù)黃公怡等臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，骨折愈合良好，無髖內(nèi)翻或外旋畸形，行走無痛，下蹲達到或接近正常范圍，功能恢復(fù)到骨折前狀態(tài)，患者及家屬尚感滿意，此時臨床療效為優(yōu);骨折愈合良好，有輕度髖內(nèi)翻，患肢短縮2cm，行走無痛，需或無需用手杖支持，功能恢復(fù)接近正常，患者與家屬尚感滿意，此時臨床療效為良；骨折愈合差，有重度髖內(nèi)翻或外旋畸形，髖關(guān)節(jié)疼痛，功能明顯受限，不能負(fù)重或行走，此時臨床療效為差。經(jīng)隨訪本組優(yōu)54例，良11例，差3例，臨床療效優(yōu)良率為95.6%，表明解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效甚好，受滿意度高，患者無畸形愈合和肢體短縮。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者中老年人較多，傳統(tǒng)的治療方法是采用牽引治療，因長期臥床會引起肺部感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率較高。目前對股骨轉(zhuǎn)子間骨折多主張早期手術(shù)、功能鍛煉及負(fù)重。再者，骨科內(nèi)固定材料有了很大的更新改進，使內(nèi)固定器械有了更多選擇。解剖型鎖定鋼板的應(yīng)用原理與DHS基本相同，都具有靜力加壓和動力加壓的作用，可以保持股骨良好的頸干角，允許患者早期部分或完全負(fù)重。股骨轉(zhuǎn)之間骨折治療的關(guān)鍵是降低病死率和減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率[3]。

目前，積極手術(shù)，堅強的內(nèi)固定，早期活動，被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療原則。近年來鎖定接骨板治療因其更加符合生物學(xué)固定原則，操作簡單，固定可靠，顯示出很好的應(yīng)用前景。股骨近端解剖型鎖定鋼板是治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的一種理想內(nèi)固定材料，它根據(jù)股骨近端特點，充分考慮了股骨近端的生物力學(xué)特點，特別適合股骨粗隆骨折的治療。鎖定接骨板釘板成一體，骨折端的穩(wěn)定依靠釘板之間的成角穩(wěn)定，而不是鋼板與骨面之間的摩擦力，鎖定接骨板和螺釘形成內(nèi)固定支架具有很強的幾何整體穩(wěn)定性，可以提供高強度穩(wěn)定的內(nèi)固定，避免初期及繼發(fā)復(fù)位的丟失，對骨質(zhì)疏松性骨折及復(fù)雜骨折患者固定牢固。接骨板不緊壓骨膜，在骨膜外固定，鎖定接骨板和骨皮質(zhì)無需緊密接觸，降低了骨膜損傷，減少對骨皮質(zhì)血運的影響，不用擴髓，具有骨折愈合快等特點。有的學(xué)者認(rèn)為鎖定接骨板的近端螺釘會損傷股骨頸和股骨頭的血液循環(huán)，Berkenbaum和El Banna認(rèn)為，為了放置解剖型鎖定鋼板而鉆孔同樣存在損傷股骨頭血供風(fēng)險。但騰濤認(rèn)為DHS對股骨頭間骨小梁損傷大，原因是DHS近端臂及距頂端50mm處體積大[4]。而鎖定接骨板近端雖然有3枚螺釘，但螺釘相對較小，對股骨頭血供的損傷也相對較小。在股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)中，要特別注意重視對內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)的重建，粗隆部骨折的穩(wěn)定程度主要取決于后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)是否完整，不能單純依靠堅固的內(nèi)固定物，而應(yīng)重視骨折塊的解剖復(fù)位以增加穩(wěn)定性。對于伴有小粗隆骨折及內(nèi)側(cè)粉碎折塊，應(yīng)予以復(fù)位，并以拉力螺釘固定，如無法復(fù)位需行后內(nèi)側(cè)植骨，以恢復(fù)內(nèi)側(cè)支撐，減少外側(cè)張力，是防止髖內(nèi)翻的關(guān)鍵，并能防止后期螺釘松動及鋼板斷裂，降低和避免并發(fā)癥的發(fā)生。 解剖型鎖定鋼板各釘孔既可植入鎖釘，又保留了普通加壓孔，保留了普通鋼板的加壓作用，術(shù)中可根據(jù)情況靈活選用，手術(shù)操作簡單。傳統(tǒng)的非鎖定鋼板，由于板和螺釘是相對獨立的，是依靠鋼板與骨表面之間產(chǎn)生的摩擦力來達到穩(wěn)定效果，有容易因螺絲松動或切割股骨頭導(dǎo)致造成髖內(nèi)翻畸形等缺點，已證明不適用于老年骨質(zhì)疏松的患者[5]。本研究結(jié)果表明，由于解剖型鎖定鋼板釘板結(jié)構(gòu)連接方便，螺釘固定角度靈活，有很大的隨意性，使復(fù)雜的骨折復(fù)位固定變得容易且較為牢靠，使手術(shù)較簡單，損傷小，出血量小，手術(shù)時間大大縮短。采用鎖定接骨板治療患者的骨折愈合率、髖內(nèi)翻率Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及總優(yōu)良率均令人滿意。因此，解剖型鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)之間骨折操作簡單，固定牢固可靠，并發(fā)癥少，骨折愈合率高，是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想方法，不僅中青人適用效果好，就連骨質(zhì)疏松多發(fā)的老年人也能大受其益。

[1] 謝瑞卿,張紹安,徐向峰.不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療分析[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(7):484-485.

[2] 張朝,滕云升,郭永明.股骨重建釘治療股骨不穩(wěn)定粗隆間骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(10):699-700.

[3] 高書圖,陳洪干,李紅軍.力臂反彈撬拉固定架治療股骨反轉(zhuǎn)子間骨折與轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折的臨床研究[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報,2006,12(9):12-14.

[4] 鄭得志,于建華,楊有庚.股骨轉(zhuǎn)子間骨折動力髖螺釘內(nèi)固定失敗的危險因素[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(2):129-132.

[5] 王進.解剖鋼板治療中老年股骨粗隆間骨折體會[J].西部醫(yī)學(xué),2007,19(2):206.