周桂葉

（山西省大同市同煤集團公司總醫(yī)院，山西 大同 037003）

上消化道出血是指十二指腸曲氏韌帶以上的消化道出血，包括食道、胃、十二指腸、膽道、胰腺以及胃空腸吻合術(shù)后吻合口潰瘍的出血。年發(fā)病率為50萬～150/10萬，病死率為6%～10%[1]。其特征性表現(xiàn)為嘔血和/或黑便，往往伴有失血性周圍循環(huán)衰竭。目前雖然內(nèi)鏡下止血、放射介入、手術(shù)治療較多，但受醫(yī)療條件、技術(shù)水平、患者個體差異等因素的限制，藥物等非手術(shù)治療仍是其基本的治療措施。對急性非靜脈曲張上消化道出血（ANVUGIB）在出血征象監(jiān)測、液體復(fù)蘇的前提下首先選擇抑酸劑治療，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則行個體化治療達(dá)到止血的目的。對食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）首先降低門靜脈壓力再根據(jù)患者個體差異選擇抑酸、止血藥物等配伍達(dá)到止血目的?，F(xiàn)將上消化道出血藥物治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 ANVUGIB

ANVUGIB主要病因消化性潰瘍、十二指腸糜爛、食管炎等，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便，以及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等，如出血量大，病死率極高。

1.1 抑酸藥物

目前臨床常用的制酸劑主要包括質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）和組胺H2受體拮抗劑。上消化道止血的關(guān)鍵是維持胃內(nèi)pH＞6。離體試驗表明：pH不同對血小板聚集率的影響也不同，pH 5.9可完全阻斷血小板的聚集；pH（6.1 ±0.1）可影響血小板聚集率13%±8%；pH（7.3±0.1）可影響血小板聚集率達(dá)77%±7%[2]。同時當(dāng)胃液pH 1～4，有兩個pH點處胃蛋白酶活性最高，當(dāng)pH＞4時，胃蛋白酶活性明顯降低，pH＞6時，胃蛋白活性幾乎完全喪失。高活性的胃蛋白酶具有消化溶解纖維蛋白血栓的作用，對纖維蛋白血栓的穩(wěn)定不利。所以控制pH＞6即回復(fù)部分血小板的聚集功能，使凝血反應(yīng)得以進行，又可抑制胃蛋白酶的消化作用，以利于纖維蛋白酶血栓的穩(wěn)定。2009年9月急性非靜脈曲張上消化道出血診治指南：診斷明確后推薦大劑量PPIs治療，如埃索鎂拉唑80mg靜脈注射后，以8mg/h持續(xù)滴注72h，適用于大量出血的患者；常規(guī)劑量PPIs治療如埃索鎂拉唑40mg靜脈輸注，12h/次，實用性強，適用于基層醫(yī)院開展[1]。崔立紅[3]用奧美拉唑（洛賽克）、法莫替丁（信法丁）治療72例ANVUGIB患者隨機分為兩組，分別予奧美拉唑80 mg 靜脈注射后，以8mg/h 靜脈滴注維持72h（n=38）；法莫替丁20mg，靜脈滴注，6h/次，維持72h（n=34）。結(jié)果奧美拉唑組顯效32例，有效5例，總有效率為97.37%；法莫替丁組顯效11例，有效17例，總有效率為82.35 %。兩組患者均無明顯不良反應(yīng)。結(jié)論奧美拉唑和法莫替丁均對急性非靜脈曲張性上消化道出血有止血作用，且無明顯不良反應(yīng)，奧美拉唑平均止血時間較短，止血總有效率（顯效+有效）較高。其他的PPIs還包括蘭索拉唑、雷貝拉唑等。

1.2 止血藥物

止血藥物在急性非靜脈曲張上消化道出血的確切效果未能證實，不作為一線藥物使用，對有凝血功能障礙患者有一定作用[2]。但近年隨著此藥在臨床的廣泛應(yīng)用，實踐證明[4]在治療上消化道出血中確有肯定療效。齊玉祥等[5]凝血酶治療急性上消化道出血1998至2008年48例臨床分析，對急性上消化道出血患者聯(lián)合采用口服進口凝血酶和血管收縮劑及質(zhì)子泵抑制藥應(yīng)用，較過去傳統(tǒng)的口服去甲腎上腺素與血管收縮劑（止血藥）質(zhì)子泵抑制藥聯(lián)合應(yīng)用具有止血快，療效高，復(fù)發(fā)率低，患者易于接受等優(yōu)點，治療組顯效率為60%，總有效率為96%。均明顯高于對照組。李遠(yuǎn)坤[6]報道42例口服凝血酶治療上消化道出血，有效率為90.14%，對消化性潰瘍、急性胃黏膜病變所致出血，口服與胃內(nèi)噴灑療效相同。姜康樹報道[7]立止血、凝血酶加奧美拉唑治療上消化道出血100例臨床觀察中認(rèn)為應(yīng)用立止血、凝血酶加奧美拉唑治療上消化道出血，有協(xié)同止血作用，止血迅速，療效顯著。云南白藥、生大黃粉等中藥也有一定療效[8]。

1.3 血管收縮劑

口服去甲腎上腺素可減少胃液分泌，降低胃酸、使胃腸道出血小動脈強烈收縮而達(dá)到止血目的；同時內(nèi)臟小動脈廣泛收縮，內(nèi)臟血液量減少，門靜脈壓力下降，有利于止血[9]。局部注射1∶10000腎上腺素使血管收縮達(dá)到止血目的。

2 EGVB

占上消化道出血25%，出血量大，嘔鮮血伴血塊，病情兇險，病死率高。

2.1 生長抑素及其類似物

生長抑素代表藥物：八肽、十四肽生長抑素，能抑制胃腸內(nèi)分泌系統(tǒng)肽類的分泌及抑制生長激素的釋放。能降低門脈高壓。食管靜脈曲張出血的診治建議（草案）推薦生長抑素250μg 靜脈注射后，以250μg/h 靜脈滴注維持3～5d[10]。奧曲肽是人工合成的八肽，可直接作用于血管平滑肌，通過收縮內(nèi)臟血管而減少門靜脈壓力和減少內(nèi)臟血流量，使曲張靜脈血流減少，壓力降低。徐世恒[11]等報道將38例確診為靜脈曲張性上消化道出血患者分為治療組20例，對照組18例，治療組采用奧曲肽0.1mg靜脈注射，然后立即以0.025/h速度維持靜注，如治療有效維持72h后改為0.1mg/6h，維持48h；對照組給予垂體后葉12U注射，然后以0.5U/min靜脈滴注，止血后以0.1U/min靜滴維持24～72h。結(jié)果顯示有效止血率和再出血率治療組明顯優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 血管升壓素

血管升壓素代表藥物為垂體后葉素。白強[12]報道的治療組：立止血聯(lián)合垂體后葉素治療門脈高壓性胃病出血32例，顯效17例，有效13例，無效2例，總有效率93.8%。對照組：垂體后葉素0.1U/min維持靜滴72h，32例患者中，顯效13例，有效10例，無效9例，總有效率71.9%。兩組止血效果比較，差異具顯著性意義。

2.3 非選擇性β-受體阻滯劑：

非選擇性β-受體阻滯劑目前被認(rèn)為是預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血和再出血有效藥物，尤其是在歐美國家被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)治療方案[13]。

綜上所述，治療上消化道出血通過血壓、休克指數(shù)、血像等估計失血程度，監(jiān)測出血征象。對于ANVUGIB應(yīng)首選PPIs治療，止血藥對有凝血功能障礙患者有一定作用，選擇應(yīng)慎重，血管收縮劑可以應(yīng)急；對于EGVB應(yīng)首選生長抑素聯(lián)合血管加壓素。

[1]中華內(nèi)科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26(9)： 449-452.

[2]李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治[J].中華內(nèi)科雜志,2005,44(1)：3-4.

[3]崔立紅.奧美拉唑在急性非靜脈曲張性上消化道出血治療中的應(yīng)用[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報,2005,18(3)：152-153.

[4]王強,鮑昭方.消化性潰瘍急癥300例處理體會[J].新醫(yī)學(xué),1996,27 (6)：320-321.

[5]齊玉祥,于司源,杜德君等.膽舒膠囊治療慢性結(jié)石性膽囊炎106例臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2008,2(23)：77-78.

[6]李遠(yuǎn)坤.凝血酶治療急性上消化道出血42例療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)衛(wèi)生,2005,21( 4) ：432-433.

[7]姜康樹.立止血、凝血酶加奧美拉唑治療上消化道出血100例臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2009,25(18)：32.

[8]羅洪濤,羅葵良.上消化道出血的診治現(xiàn)狀[J].人民軍醫(yī),2009,52(1)：58-59.

[9]蒙燕清.上消化道出血的治療現(xiàn)狀[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊,2008,10(19)：6.

[10]中華內(nèi)科雜志編輯部.食管靜脈曲張出血的診治建議(草案) [J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(6) ：524-526.

[11]徐世恒,于建華,胡永鵬.奧曲肽治療靜脈曲張上消化道出血療效觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊.,2010,12(11)：28.

[12]白強.立止血聯(lián)合垂體后葉素治療門脈高壓性胃病出血32例[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,19(11)：684-685.

[13]穆毅.當(dāng)代門靜脈高壓癥上消化道出血治療方略[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,26(7)：1083-1086.