楊曉榮 蚌凌青 劉裔道 劉德志 思 明 梁 元

（云南省德宏州醫(yī)療集團(tuán)人民醫(yī)院泌尿外科，云南 德宏 678400）

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科常見的疾病，一般采用傳統(tǒng)的體外沖擊波碎石（ESWL）的治療方法，但是療效多不理想[1]，尤其對于某些特殊的硬度極高結(jié)石，不僅沖擊所需的能量大，復(fù)震次數(shù)多，潛在危害大，治療周期長，而且殘石顆粒大、再結(jié)石發(fā)生率高[2]。近年來由于醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)學(xué)科技的不斷進(jìn)步，腔道泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷進(jìn)一步減小。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是近年來臨床上治療輸尿管上段結(jié)石的新方法，為探討其療效，開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年10月至2009年10月期間應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療69例輸尿管上段結(jié)石患者的病例資料，其中男47例，女22例，年齡27～69歲，平均年齡43.49歲。結(jié)石位于左側(cè)輸尿管上段39例，右側(cè)30例。合并同側(cè)腎結(jié)石11例?；颊呔葿超、KUB、IVP及CT確診，且均有不同程度的腎積水。

1.2 治療方法

應(yīng)用德國Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡、液壓灌注泵及國產(chǎn)科瑞達(dá)鈥激光機(jī)，應(yīng)用美國GE公司C臂X線為定位設(shè)備。采用連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉，患者先取截石位，膀胱鏡經(jīng)尿道逆行向患側(cè)輸尿管插入輸尿管導(dǎo)管（5F或6F），并留置雙腔氣囊尿管。然后患者改為俯臥位，腹部下墊枕，使腰背成一平面，常規(guī)消毒鋪單。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行注入復(fù)方泛影葡胺液（30%），以顯示腎盂腎盞。選擇腋后線和肩胛下角線之間、11肋間或12肋下區(qū)域為進(jìn)針點(diǎn)，18G腎穿刺針在C臂X線透視下向中盞穿刺，進(jìn)入中盞或腎盂后，拔出針芯，有尿液流出證實穿刺成功。經(jīng)穿刺針置入斑馬導(dǎo)絲，從8F筋膜擴(kuò)張器開始，以2F的增幅遞增，逐級擴(kuò)張至16～18F。推入peel-away塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎通道。Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡經(jīng)peel-away鞘進(jìn)入集合系統(tǒng)，通過腎盂輸尿管移行部進(jìn)入輸尿管上段，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用鈥激光（功率設(shè)置為0.8～1.2J/20～30Hz）擊碎結(jié)石，將結(jié)石打為細(xì)沙狀。一般不用取石鉗鉗取，而是采用液壓灌注泵和輸尿管導(dǎo)管注水沖洗的方法將結(jié)石沖出。碎石后全部患者常規(guī)放置雙J管及腎造瘺管，術(shù)后2～3d拔除腎造瘺管，2～4周拔除雙J管。

1.3 研究方法

采用回顧分析法，將研究對象的臨床資料進(jìn)行研究，探討手術(shù)療效以及臨床價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

69例患者均一次穿刺成功，其中Ⅰ期手術(shù)成功61例，其余8例因術(shù)中出血視野不清，止血處理后Ⅱ期手術(shù)獲得成功。術(shù)后2～5d復(fù)查腹部平片（KUB），結(jié)石基本取出，部分患者有少許碎石殘留，結(jié)石清除率為86.96%（60/69）。殘留結(jié)石經(jīng)ESWL治療1～2次，術(shù)后1個月復(fù)查排石率100%。術(shù)中出血10～400mL，術(shù)中無輸血，1例患者術(shù)后出血較多，輸血400mL。無胸膜、腹膜、結(jié)腸及其他臟器的損傷，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。治療后患者順利出院，12月后復(fù)查35例，患者腎功能無明顯損傷。

3 討 論

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合鈥激光治療腎及輸尿管上段結(jié)石是近年來興起的新技術(shù)。鈥激光主要依靠熱效應(yīng)發(fā)揮碎石作用，它的瞬時功率可以達(dá)到10kW[3]，足以粉碎各種成分和密度的結(jié)石。通過“鉆孔效應(yīng)”，結(jié)石被汽化、粉碎。而且鈥激光的組織穿透深度＜0.5mm，因此對周圍組織的損傷極小，術(shù)后患者也不易發(fā)生碎石部位黏膜的出血，亦不會形成瘢痕導(dǎo)致輸尿管狹窄，且對患者的生命體征影響小，取石成功率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。所以鈥激光是較為理想的碎石工具。本研究中，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石療效顯著，69例患者均碎石成功，患者順利出院，提示了鈥激光治療的價值，值得臨床推廣應(yīng)用。

回顧性分析資料中，有8例患者因術(shù)中出血視野不清，止血處理后Ⅱ期手術(shù)方獲得成功?？偨Y(jié)了一下幾點(diǎn)手術(shù)注意事項：①手術(shù)的關(guān)鍵在于穿刺點(diǎn)的選擇及建立操作通道。穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)根據(jù)C臂X線機(jī)定位下逆行注造影劑情況來確定，術(shù)者可以在X線引導(dǎo)下看清楚目標(biāo)腎盞、進(jìn)針方向、導(dǎo)絲置入情況及擴(kuò)張的深淺度。目標(biāo)腎盞一般選擇腎后組中盞，穿刺腎中盞可順利進(jìn)入腎盂到達(dá)輸尿管上段，并能進(jìn)入上、下腎盞，對于合并同側(cè)腎結(jié)石者可兼顧取石。穿刺時應(yīng)注意進(jìn)針的方向及角度，為減少術(shù)中出血應(yīng)盡量從腎背側(cè)Blodt“無血管區(qū)”穿刺進(jìn)入腎盞；應(yīng)盡量減小進(jìn)針方向與輸尿管縱軸的夾角，避免因夾角過大造成進(jìn)入輸尿管困難，更重要的是能避免因輸尿管鏡操作擺動幅度加大而造成的腎實質(zhì)撕裂損傷，從而減少出血對手術(shù)的影響。導(dǎo)絲盡量置入輸尿管內(nèi)，對于無法進(jìn)入輸尿管的應(yīng)盡量保證其置入夠長，避免擴(kuò)張時導(dǎo)絲脫出。擴(kuò)張時應(yīng)注意擴(kuò)張的深度不能過深，最好在X線監(jiān)視下精確擴(kuò)張，避免穿破腎盂或損傷腎門大血管及相鄰臟器，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。②碎石時應(yīng)選擇200μm的光纖，且鈥激光光纖頭距輸尿管鏡面應(yīng)＞0.5cm。200μm的光纖激光能量6～8J，具有較大的活動度，可以避免因操作不穩(wěn)而損傷輸尿管;同時保持0.5cm以上的距離是為了防止碎石時微爆破產(chǎn)生的碎石或激光束本身的能量易損傷輸尿管鏡面。③不能過度燒灼結(jié)石周圍的息肉，否則容易引起輸尿管狹窄甚至閉鎖。

[1]李遜,雷鳴,袁堅等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(7)：388.

[2]李遜,曾國華,吳開俊等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(9)：516.

[3]劉永達(dá),袁堅,李遜等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)嚴(yán)重出血的處理[J].中國醫(yī)師雜志,2006,8(4)：479.