沈兆芹

（山東省莒南縣中醫(yī)院，山東 莒南 276600）

肩難產(chǎn)比較少見，易對產(chǎn)婦嬰兒造成的身體傷害，也給社會和產(chǎn)婦家庭造成經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，還會引發(fā)醫(yī)患矛盾。肩難產(chǎn)常見主要原因與胎兒形體大影響分娩。處理不當(dāng)會使新生兒發(fā)生身體損傷，如產(chǎn)生呼吸窒息、顱腦的損傷、鎖骨骨折、臂神經(jīng)的損傷等等，甚至造成新生兒死亡；也會造成產(chǎn)婦損傷如產(chǎn)道損傷、引起產(chǎn)后大出血，危及生命，或者子宮破裂等。因此在孕婦入院后進(jìn)行體檢，根據(jù)檢測評估胎兒重量、孕婦骨盆結(jié)構(gòu)，預(yù)測可能出現(xiàn)的各種危險(xiǎn)，勸導(dǎo)孕婦選擇剖宮產(chǎn)，可有效減少肩難產(chǎn)的發(fā)生，把對母嬰造成傷害降到最低。本文對山東省莒南縣中醫(yī)院32例肩難產(chǎn)案例進(jìn)行分析，希望以此為鑒提高對肩難產(chǎn)危險(xiǎn)性的認(rèn)識，降低肩難產(chǎn)的發(fā)生率和系列并發(fā)癥，強(qiáng)化對孕婦和新生兒的保護(hù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月至2009年12月在山東省莒南縣中醫(yī)院分娩總數(shù)為8219例，發(fā)生肩難產(chǎn)32例。肩難產(chǎn)32例為難產(chǎn)組；隨機(jī)抽取同期經(jīng)陰道分娩順產(chǎn)的80例產(chǎn)婦作為順產(chǎn)組進(jìn)行對比分析。

1.2 方法

通過數(shù)據(jù)分析對比兩組孕婦的腹圍大小、子宮高度、是否存在妊娠期并發(fā)癥、產(chǎn)程存在的差別、是否有產(chǎn)后出血和產(chǎn)道損傷程度等等；用B超測量胎兒具體數(shù)據(jù)，明確胎兒體質(zhì)量、身高、頭圍的差異，以便參考。分析論證可能導(dǎo)致肩難產(chǎn)的各種危險(xiǎn)因素，認(rèn)定肩難產(chǎn)的處理方法，以便能夠預(yù)防肩難產(chǎn)，并對有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.3 肩難產(chǎn)的診斷

在分娩過程中，由于胎兒體質(zhì)量、身高、頭圍及其他客觀原因，胎兒胎頭娩出后，前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩可判定為肩難產(chǎn)。為了使診斷科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化，保證產(chǎn)婦和嬰兒的安全，我們設(shè)定娩出時(shí)間間隔為≥60s，或者分娩期間需要采用輔助手法才能使胎兒娩出。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦的諸項(xiàng)指標(biāo)以及分娩并發(fā)癥分析比較

難產(chǎn)組第一產(chǎn)程平均所用時(shí)間是10.5h，第二產(chǎn)程是1.8h；和順產(chǎn)組存在顯著區(qū)別，順產(chǎn)組第一產(chǎn)程所用時(shí)間平均是8.3h，第二產(chǎn)程是1.2h；產(chǎn)道損傷情況表明，難產(chǎn)組21例（80.8%）大大高于順產(chǎn)組的35例（58.3%），差異具有顯著性。兩組孕產(chǎn)婦的子宮高度、腹圍、產(chǎn)后出血等差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 與順產(chǎn)組比較，難產(chǎn)組新生兒損傷較為嚴(yán)重，共發(fā)生新生兒損傷9例，其中包括鎖骨骨折7例，臂叢神經(jīng)損傷2例，順產(chǎn)組未出現(xiàn)新生兒損傷。

2.3 肩難產(chǎn)存在高危因素

肩難產(chǎn)組中，大胎兒26例中，包含過期妊娠6例，妊娠期糖尿病3例，骨盆異常2例，頭胎難產(chǎn)4例。

3 討 論

一般而言，肩難產(chǎn)的發(fā)生率隨胎兒體質(zhì)量增加而比例升高。由于營養(yǎng)過剩和產(chǎn)前活動減少，能量的消耗減少，和胎兒增大對產(chǎn)婦身體的影響，產(chǎn)婦易患妊娠期糖尿病，如果妊娠期血糖未得到良好的控制，易發(fā)生巨大兒（體質(zhì)量≥4000g），胎兒特點(diǎn)是基本體征正常，但皮下脂肪加厚，肩部相對過寬，從而增加生產(chǎn)難度，肩難產(chǎn)發(fā)生率要高出正常兒10個(gè)百分點(diǎn)，本研究中巨大兒32例；因?yàn)檫^期妊娠，孕婦身體功能正常，胎兒繼續(xù)生長發(fā)育，致使體質(zhì)量不斷增加，存在7例；有難產(chǎn)史，如骨盆狹小，頭胎發(fā)生胎吸，出現(xiàn)4例；孕婦身體矮小及骨盆解剖異常2例。所以提高產(chǎn)前巨大兒的正確診斷率及產(chǎn)婦產(chǎn)道條件評估的準(zhǔn)確性，是預(yù)防和減少肩難產(chǎn)的有力措施。

3.1 剖宮產(chǎn)的選擇

現(xiàn)有文獻(xiàn)中對于高危孕婦如何應(yīng)用剖宮產(chǎn)預(yù)防肩難產(chǎn)，沒有提供明確的理論依據(jù)。但為保證產(chǎn)婦和嬰兒的安全，目前婦產(chǎn)科界比較流行的觀點(diǎn)多主張產(chǎn)前多項(xiàng)指征準(zhǔn)確評估胎兒體質(zhì)量，結(jié)合骨盆條件及身體的狀況，可選擇性剖宮產(chǎn)，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 必要的產(chǎn)前預(yù)防

臨床研究證明，對妊娠期糖尿病患者進(jìn)行必要的血糖控制，改變宮內(nèi)環(huán)境，可適當(dāng)調(diào)控胎兒體質(zhì)量，減少肩難產(chǎn)的發(fā)生率。因此孕婦產(chǎn)前檢查就顯得十分必要。產(chǎn)前估計(jì)胎兒體質(zhì)量，主要根據(jù)孕婦宮高、腹圍及B超產(chǎn)前檢測等。婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)孕婦的現(xiàn)有情況，結(jié)合B超檢查結(jié)果，做出綜合判斷。如孕婦為骨盆大小，是否第一胎，甚至說心理素質(zhì)等都在考慮的范圍。在生產(chǎn)過程中，出現(xiàn)產(chǎn)程異常是肩難產(chǎn)的提示訊號。綜合國內(nèi)外眾多文獻(xiàn)報(bào)道，一旦存在產(chǎn)程陷入停頓或者延長，導(dǎo)致肩難產(chǎn)的發(fā)生率明顯增高，尤其是在第一產(chǎn)程活躍期存在生產(chǎn)緩慢、第一產(chǎn)程的時(shí)間延長，還有就是生產(chǎn)期間使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)者。

3.3 產(chǎn)時(shí)預(yù)防

產(chǎn)前應(yīng)用B超監(jiān)測胎兒情況，產(chǎn)時(shí)做好產(chǎn)程的全程監(jiān)控觀察，發(fā)現(xiàn)情況，及早采取措施，可有效避免肩難產(chǎn)。同時(shí)充分的急救器械準(zhǔn)備和心理準(zhǔn)備，適宜的必要的助產(chǎn)技術(shù)對肩難產(chǎn)處理也相當(dāng)重要。根據(jù)高危因素分析，預(yù)計(jì)可能肩難產(chǎn)時(shí)，當(dāng)下婦產(chǎn)科界流行一種簡便易行、行之有效的方法是用“頭肩操作法”經(jīng)“連續(xù)分娩”完成分娩，即胎頭娩出后至前肩娩出，在前肩娩出前產(chǎn)婦生產(chǎn)行動不要中斷，醫(yī)師及時(shí)清除嬰兒口咽部粘液，防止窒息。據(jù)我們觀察，由于胎兒體形較大，往往在活躍期的進(jìn)展相對正常兒也會相對緩慢，導(dǎo)致巨大兒的胎頭下降遲緩，使得第二產(chǎn)程相應(yīng)延長，應(yīng)考慮實(shí)行剖宮產(chǎn)。

3.4 肩難產(chǎn)的緊急處理

肩難產(chǎn)一旦發(fā)生，情況就會非常危急，要求助產(chǎn)者必須盡快做出正確判斷和快速的處理，并做好新生兒的搶救準(zhǔn)備。如胎頭娩出后，如果用常規(guī)方法不能娩出胎兒肩，說明有肩難產(chǎn)發(fā)生，此時(shí)醫(yī)師應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，避免在胎兒頭或胎兒頸上施力過多，造成母嬰不應(yīng)有的身體損傷，同時(shí)貽誤寶貴的搶救時(shí)間，產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。肩難產(chǎn)時(shí)首先要考慮作較大的會陰切開，擴(kuò)大胎兒的出口，醫(yī)婦合作，引導(dǎo)產(chǎn)婦盡快將胎兒娩出。具體操作是醫(yī)婦相互配合，讓產(chǎn)婦盡可能采取蹲位姿勢，使產(chǎn)道拉平變直，減少娩出的阻力，使骶骨腰椎間角度變平，恥骨聯(lián)合上方加壓迫胎兒前肩，產(chǎn)婦積極配合，醫(yī)師順勢向外牽拉，保證胎兒的盡快娩出，盡量防止傷害的產(chǎn)生。特殊情況以外，85%以上肩難產(chǎn)胎兒都可娩出。山東省莒南縣中醫(yī)院32例肩難產(chǎn)者采用上述方法取得令人比較滿意效果。